第五节、太阳病变证：
六经病失治、误治后，临床证侯发生了变化，而变化后的证侯不属于六经本证范围，也就是说不能用六经正名来命名的，后世医家将其称为“变证”。由于使用了多种错误的治法而导致的变证，张仲景称其为“坏病”。
一、太阳病变证治则：
原文16、太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。
解词：(1)温针——古代火针，即将棉絮裹于金属针体，蘸植物油后点燃，将针烧至通红，迅速刺进所选定的穴位。多用于沉寒痼冷的疼痛性疾病，针后病人常有汗出，所以古人也作为治疗发热性疾病的退热方法之一。
(2)不中——汉代楚地方言，犹言不可，不宜。
(3)知犯何逆——即了解和考察过去用过什么样的错误治法。
提要：太阳病变证治则。
语译：太阳病三日，已经发汗治疗，或采用吐、下、温针等方法，疾病没有好转而发生性质变化的，称为坏病。对于坏病，桂枝汤已不适应，而应据其脉证加以分析、综合归纳，认识疾病病机的变化，根据证的变化加以治疗。
分析：(1)坏病的成因：表证失治、误治。
(2)坏病的概念：失治误治后，病情变化，错综复杂，难以用六经、合病、并病等名称命名者，叫“坏病”。
(3)坏病治禁：禁用解表发汗。
(4)坏病治则：辩证施治。
二、辩寒热真假：
原文11、病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
解词：(1)身大热——指外见发热。
(2)皮肤——指人体表浅部位，或指病证的表象。
(3)骨髓——指人体内里部位，或指病证的本质。
(3)身大寒——指手足厥冷，恶寒甚至寒战。
提要：寒热真假的辩证要点
分析：恶寒与发热是外感病的常见症状，既可见于表证，亦可见于里证。寒热症状一般与疾病本质是一致的。“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，即以寒热来辩别阴阳证侯。但也有真寒而见假热，真热而见假寒的现象。此时必须透过现象，看清本质，才不致发生谬误。本条依据病人的喜恶，来辩别寒热的真假，是仲景鉴别诊断的示范。
身大热，即外有高热，按理应见恶热喜冷，揭被去衣。今病人反欲拥衣覆被，避寒就温——说明大热为假象，阴寒才是本质。属阴寒内盛，虚阳外浮的内真寒而外假热证。即“热在皮肤，寒在骨髓”也。
身大寒，即身寒肢冷，按理病人应喜温避寒，加衣覆被，今病人揭去衣被，扬手掷足——说明“寒”为假象，阳热在里为本质。即热邪深伏，阳气闭郁而不能外达的真热假寒证，又叫“热厥证”。即“寒在皮肤，热在骨髓也”。
按：辩别疾病性质的关键，一是要观察病人的“欲”与“不欲”，“欲”是病人的主观愿望，也是疾病的本质；二是综合全面情况，四诊合参。如真寒假热的面赤如妆，咽干不欲饮，小便清长，大便稀溏，舌淡嫩，脉浮大虚数无根等；真热假寒证的口渴喜冷饮，小便短赤，大便干燥，甚至可有胸腹灼热，及舌红脉数等脉证。
三、邪热雍肺证：
原文63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。
参考原文162、下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。
提要：汗下后，邪热雍肺作喘的证治。
语译：太阳病，发汗或下后，出现汗出而喘，无大热者，不可再用桂枝汤，可用麻杏石甘汤清宣肺热。
分析：邪热雍肺证的典型表现为：汗出而喘，无大热，伴咳嗽，口渴等症。
1、成因：表证发汗或攻下不当。
2、症状：汗出——邪热雍肺，迫津外泄；
喘——邪热雍肺，肺气上逆；
无大热——邪热雍肺，加之汗出，故表热不甚而热盛于内。
既为邪热雍肺，热盛于内，则可见发热，咳吐黄痰，甚至铁锈色痰，喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数等症。
辩证要点：汗出而喘，身热或高或低而不恶寒，尚有口渴、脉数等。
3、病机：邪热雍肺，肺气不降反上逆。
4、治法：清宣肺热。
方药：麻黄杏仁石膏甘草汤。
麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎，绵裹）。
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。
现代用法用量：麻黄20g(10—12g)，杏仁7g，炙草10g，石膏42g。
上药先煮麻黄，后内诸药，水煎取汁，早晚分2次温服。
方解：麻黄配杏仁——宣肺降气而平喘；
麻黄配石膏——清宣肺气而泄热
甘草————调和诸药。
诸药合用，宣肺清热平喘。
郝万山说：《
伤寒论》中涉及的主要喘证有五个，1是麻黄汤证；2是小青龙汤证；3是桂枝加厚朴杏子汤证；4是大承气汤证；5是麻杏石甘汤证，也就是这两条所述的证侯。这两条以“汗出而喘”除外了无汗而喘的麻黄汤证和外寒内饮的小青龙汤证；以“不可更行桂枝汤”，也除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤。以“无大热”也就是无阳明里大热里大实，除外了阳明实热迫肺而见汗出微喘、喘冒不得卧的大承气汤证。此“无大热”为鉴别诊断而设，并不是说邪热雍肺的麻杏石甘汤证不见发热。看起来平淡无奇的两条原文，却将《
伤寒论》中主要喘证进行了鉴别诊断，这种排除诊断的思路和方法值得借鉴。
临床体会：刑锡波认为：本方为辛凉解表之剂，凡外有表邪，内蓄郁热者，用之适宜。肺中郁热不能外达，身热咳喘等，用之效果显著。
郝万山说：本方现代应用甚广，凡呼吸道传染性、感染性疾病如急支、肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎，属肺热雍盛者，皆可用。据刘渡舟教授经验，用本方治疗肺热作喘疗效甚佳，尤其对麻疹并发肺炎而属于肺热者，疗效可靠。肺热重者，加羚羊角粉；痰热雍盛，痰鸣气促者，加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，加蒌皮、炙桑皮；大便燥结者，加大黄，使下窍通而上窍利，而喘愈。若麻疹不透，疹毒内陷，致喘促不安，鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤（即麻杏石甘汤加上好茶叶），同时用三棱针点刺耳背紫色脉络出血，每可获效；若肺气不利，胸闷憋气者，还可加甜葶苈以泻痰热。
案20——急性支气管炎：
患者苏某，男，5岁，2006年10月10日诊。
因感寒后发热、咳嗽一周，经西药抗生素、解热，镇咳化痰药综合治疗5天，发热虽退而咳嗽不止，现咽痒咳嗽呈阵发性，咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，咳剧时喉部有水鸡声，口渴微汗，舌红苔薄黄，脉浮数。辩为外感风寒，内蕴郁热。治以散寒祛风，清热宣肺。方选麻杏石甘汤合止嗽散。
麻黄6g，杏仁9g，石膏15g，甘草6g，僵蚕8g，蝉衣9g，炒牛子9g，荆芥9g，白前9g，炙百部9g，紫苑9g，橘红6g，桔梗6g，炒蒌仁6g。水煎服，3剂。
上方服2剂咳止，3剂诸证消失。
按：小儿咳嗽，纯寒纯热者少，寒热兼夹者多。本例咳嗽属寒郁化热兼风痰阻肺。故以麻杏石甘清宣肺热；止嗽散祛风化痰；僵蚕、蝉衣、解痉镇咳；蒌仁、牛子化痰利咽。本方寒、热、风、痰兼治，标本兼顾，适应范围较广，对小儿寒热夹杂之咳嗽疗效较好。（余泽运医案）
方鉴：
桂加厚杏汤-喘-新感引动宿喘————发热汗出恶风喘脉浮缓。
麻杏石甘汤-喘-邪热雍肺,肺气上逆——喘而汗出，脉数。
五、心阳虚证：
1、心阳虚心悸证：
原文64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
解词：叉手自冒心——即双手交叉按护于心前区。
语译：太阳病发汗过多，损伤心阳，致心悸不安，欲得按压，病人被迫两手交叉按于胸前以缓解心悸，可用桂枝甘草汤治疗。
提要：发汗过多，损伤心阳的证治。
分析：1、成因：发汗过多，心阳耗伤。多与素体心阳虚有关。
2、症状：心悸欲得按，叉手自冒心——汗为心液，发汗过多，心阳
随汗外泄，心阳不足，心失所养，故心悸不安。
虚则喜实，故叉手自冒心，欲得按。
本证心悸为心中悸动不安，汗后骤然出现，发作剧烈，故以双手交叉按护于心前区，试图缓解悸动，这正是突然发生心悸而病人出现的被动体位。
辩证要点：心悸，欲得按。
病机：心阳不足，心失所养。
治法：温通心阳。
方药：桂枝甘草汤。
桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。
折现代量（原方原量）：桂枝60g，炙甘草30g。
水600ml，煮取200ml，去滓。顿服。
方解：桂枝——辛温，温通心阳
炙草——甘平，补气和中。
合用，辛甘化阳，以补养心阳。
注意事项：A本方以水浓煎，一次顿服，意在使药物快捷取效。
B本方属救急之剂,只可暂服以宁心,心悸缓解后，继用缓调之方。
现代应用：用于房室传导阻滞、心源性哮喘、充血性心衰等属于心阳虚者。
临床体会：刑锡波说：“本方为治心阳不足心悸之方，使用时以脉沉细或沉微为适宜。若脉虚数，服后常见心烦不宁。若脉微弱，汗自出、四肢逆冷之心阳衰弱证，常需加入附子方有效”。
案21——低血压病：
患者，刘某，男，75岁，卢氏县五里川人，2007年3月诊。
一月前自感头晕、心悸，嗜睡，全身乏力，在五里川医院测血压70/50mmhg，以“原发性低血压”经输液一周（用药不祥），症状无缓解，转本所就诊。
刻诊：患者面色苍白憔瘁，精神萎糜，诉心悸胸闷，头晕眼花，卧位稍减，坐起加剧，伴乏力纳差，血压68/50mmhg，舌淡嫩苔薄，脉沉细。辩为心肾阳虚，心失温养。治以温通心（肾）阳，方选桂枝甘草汤合麻附细辛汤、保元汤。
桂枝15g，炙甘草12g，炙麻黄12g，附子15g，细辛10g，肉桂8g（冲），红参10g，黄芪30g。水煎服，3剂。
二诊：患者服上药3剂感全身较前有力，到医院查血压已升至120/80mmhg，原诊医师问所用何方，血压升得如此之快？患者告以服用中药，医师云输液一周血压未升，中药焉能在3-4天内升至正常，简直不可思议！二诊用原方稍事化裁，又服3剂以资巩固，半年后随访，愈后未发。
按：低血压多见心悸乏力，头晕眼花，精神萎糜，嗜睡，舌淡苔薄，脉沉细。系心肾阳虚，推动、温煦无力所致。方用桂枝甘草温通心阳；麻附细辛振奋肾阳；“气为血之帅”，气行则血行，保元汤补肺健脾，大补宗气，宗气足则推动有力，可保持血压之稳定。余初涉临床时，每见此类患者多发于长夏，症见全身乏力，困重懒倦，以脾肺气虚，清气下陷、或气阴两虚立论，多选用补中益气、清暑益气、生脉散类，每每乏效。后读《伤寒论》，逐渐悟出低血压的临床症状为心肾阳虚，推动、温煦无力所致，选用上方不仅症状消失的快，且升压迅速而持久，由此可见，经方的生命力是经得起重复验证的。（余泽运医案）
2、心阳虚耳聋证：
原文75、未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
提要：心阳虚心悸耳聋证。
分析：成因：反复发汗。
症状：叉手自冒心——心悸所致。
耳聋——A手少阴心之脉络通于耳；
B心主神明，耳之听觉依赖神之正常。
C《
素问》曰：“南方赤色，入通于心，开窍于耳”。
因心阳虚衰，心神失调，心阳不能煦养于耳，故耳聋。
病机：心阳虚衰，耳失温养。
治法：温通心阳。
方药：可选用保元汤合桂枝甘草汤。
3、心阳虚烦躁证：
原文118、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
解词：火逆——逆指误治，火逆即误用火疗法发生的变证。
烧针——针刺方法的一种，即“火针”，又称“温针”。
提要：心阳虚烦躁的证治。
语译：误用火疗又复下之，损伤心阳而生烦躁之症，宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。
成因：烧针、发汗、又复下之。
症状：烦躁——过汗伤及心阳，心失所养，心神浮越。
按：此烦躁表现为心神不宁，注意力不集中，甚至精神恍惚、惶恐不安。
辩证要点：心悸，烦躁，舌淡，苔白。
病机：心阳不足，心神不敛。
治法：温通心阳，重镇安神。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
桂枝一两（去皮），甘草二两（炙），牡蛎二两（熬），龙骨二两。
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓。温服八合，日三服。
折现代量（原方原量）：桂枝15g，炙甘草30g，牡蛎30g，龙骨30g。
水1000ml，煮取500ml，去滓。温服160ml，日三服。
方解：桂甘——温通心阳；
龙牡——镇潜安神。
现代应用：用于心律失常、精神分裂症、神经衰弱、癔病、眩晕等属心阳虚，心神浮动者。
症状鉴别—烦躁：
汗后胃津亏少——因渴而烦躁；
蓄水——水热互结，津不上承，因渴而烦躁；
表寒内热——寒闭于表，热郁于里而致烦躁；
过服大青龙汤后——过汗伤阳，虚阳上扰而烦躁；
本证——损伤心阳，心神浮越而烦躁。
4、心阳虚惊狂证：
原文112、伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。
解词：(1)火迫劫之——用火疗，如火针，火熏，火熨等火法强迫出汗。
(2)亡阳——亡者，失也。此指心阳耗散亡失。
(3)惊狂——精神惊恐不安，狂躁不宁。
提要：太阳病误用火法，心阳虚兼痰浊惊狂的证治。
语译：伤寒脉浮，医者误用峻烈的火疗法强迫发汗，汗出过多，心阳随汗外泄，以致亡阳，而出现惊狂、卧起不安等，治用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。
成因：用火法强迫发汗，汗出过多，心阳被伤。
症状：惊狂，卧起不安——过汗伤阳，心阳虚极，心神无所依附，痰浊上乘，心神被扰。从而出现精神惊恐不安，狂躁不宁。
辩证要点：惊狂，卧起不安，心悸。
病机：心阳不足，心神不敛，复被痰扰。
治法：温通心阳，镇潜安神。
方药：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚，牡蛎五两（熬），蜀漆三两（洗去腥），龙骨四两。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆，龙骨，牡蛎。
现代用法用量：桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣6枚，牡蛎25g，蜀漆15g，龙骨20g。
上药先煮蜀漆，后内诸药，水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝汤去芍——温通心阳，补脾益气
龙骨、牡蛎——镇惊潜阳以安神
蜀漆（常山苗）——豁痰化饮，先安未受邪之地。
诸药合用，温通心阳，镇惊安神。
注意事项：本方煎煮时先煎蜀漆，减其毒性及燥烈之性，后下余药。若未能先煎蜀漆，往往会引起呕吐、恶心。方中蜀漆难求，可用常山或其他祛痰药代之，如胆星、竺黄、竹茹等。
现代应用：用于精神分裂症、神经衰弱、脑病、高血压、大动脉瘤等见烦躁而属心阳虚，心神不敛，复被痰扰者。
5、心阳虚欲作奔豚证：
原文65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
提要：汗后心阳虚下焦水气欲动，欲作奔豚的证治。
语译：发汗太过伤心阳，肾阳上助于心，无力抑制下焦水寒之气，水气内动，故患者自觉脐下小腹部动悸不宁，似有上逆欲作奔豚之势，当用茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
成因：汗伤心阳，下焦水气欲乘虚上冲。
症状：脐下悸，欲作奔豚——心阳虚衰，不能镇摄下焦水气，下焦水气欲乘虚上冲，但欲冲未冲，故仅见脐下悸动。
辩证要点：脐下悸，欲作奔豚，小便不利。
病机：心阳不足，下焦寒水欲动。
治法：温通心阳，化气利水。
方药：茯苓桂枝甘草大枣汤。
茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两（炙），大枣十五枚。
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
现代用法用量：茯苓40g，桂枝20g，炙甘草10g，大枣5枚。
上药先煮茯苓后内诸药，水煎取汁，分3次温服。
作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺杨之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
方解：苓枣——健脾培土制水
桂草——温通心阳，助苓化气行水。
诸药合用，水得土制不上泛，肾得心温水不寒。
注意事项：A本方重用茯苓半斤（折现代125g）先煎，意在加强排邪之力。
B煎药要求甘澜水，取其动以去停水而不助水邪。
临床体会：刑锡波说“此方为预防奔豚之方。余常用此治心阳衰弱而诱发之水肿，颇具功效。然只限于初期的两脚水肿，髋部按之亦有指凹痕者。若肿势较甚，延及腹面，此方中必须加黄芪，效果方能理想。临床体验，此方对心阳不足而诱发轻度水肿或停水有效。”
6、心阳虚奔豚证：
原文117、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
解词：(1)奔豚——为证侯名。指患者自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证侯。
(2)一壮——指把艾绒作成的一个艾柱，灸完为一壮。
提要：心阳虚，下焦寒气上冲而发奔豚的证治。
语译：误用烧针发汗，外寒从针处侵入，局部见核起而赤。汗出则心阳虚损，水寒之气乘虚上冲，证见气从少腹上冲心胸而发为奔豚。其外治当以艾柱灸针处之赤核各一壮，内服桂枝加桂汤。
成因：误用烧针发汗,引起两个并发证：一是引发奔豚;二是针处被邪毒感染。
症状：必发奔豚，气从少腹上冲心——误治伤及心阳，下焦寒气乘机上冲；烧针迫汗，病人恐惧，心神被扰。
注：奔豚发作时，病人自觉有一股气由少腹上冲心胸，并伴胸闷气促，心悸不安，冷汗自出等症。冲至咽部，则窒息恐怖欲死；有的病人可上冲至头面而见眩晕、或跌仆、昏厥等。当逆气复于下焦时，诸证消失，一如常人。
针处被寒，核起而赤——针孔处被邪毒感染，局部气血雍滞，化热化火，出现红肿热痛（局部感染）。
辩证要点：阵发性气从少腹上冲心胸，伴心悸等。
病机：心阳不足，下焦阴寒上之气乘虚上逆。
治法：温补心阳，平冲降逆。
方药：桂枝加桂汤。
桂枝五两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加桂满五两，所以加桂者，以泄奔豚气也。
现代用量：桂枝25g，芍药15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚。
水煎取汁，分3次温服。
方解：重用桂枝——通心阳，平冲逆
合草姜枣——辛甘合化，温通心阳，强壮君火，镇水寒
芍药甘草——酸甘化阴，利小便，去水气
诸药合用，调和阴阳，平冲降逆。
临床应用：(1)奔豚证：患者可见腹痛、心悸气短、胸闷气促、恐怖欲死，甚则冷汗淋漓、眩晕跌扑等，片刻逆气平息则复如常人。
(2)本方作为温补心阳之剂以治心悸、吐涎、眩晕等证属上焦阳虚寒气上逆者。
方剂鉴别：
苓桂甘枣-误治伤心阳-下焦水饮欲动—心悸-欲作奔豚—脐下悸为主——————化气行水
桂枝加桂-误治伤心阳-下焦寒气上逆—心悸-已作奔豚—气从少腹上冲心为主——平冲降逆
六、心阴阳两虚证：
原文177、伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
语译：外感病病程中，见脉结代，心动悸，多为其人心阴阳素虚，复感外邪，心之阴阳气血受损，正气不支，心脏失养，当用炙甘草汤治疗。
提要：心阴阳两虚的证治。
成因：平素阴阳气血不足，患伤寒后正气不支，心脏失养。
症状：脉结代（即脉律不整，有歇止）——阴阳气血不足，血脉不充，脉道不续。
心动悸——阴阳气血不足，心失所养，故悸。
辩证要点：脉结代，心动悸。
黄煌认为：炙甘草汤多见于形体消瘦且面容憔粹之人，体形肥胖，面色暗赤或油腻者不适宜。
病机：心阴阳两虚，心脉失于煦养。
治法：温通复脉，滋阴养血。
方药：炙甘草汤。
甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。
解词：清酒——指清醇的陈米酒。《
周礼.天官.酒正》载有三酒：即事酒、白酒、和清酒，皆用米加酒曲发酵而成。随酿随吃者，名事酒，给办事的人饮用；冬酿春成者，名白酒，用于招待宾客；冬酿接夏而成者名清酒，用于祭祀天地和祖先。
现代用量：炙甘草20g，生姜15g，人参10g，生地83g，桂枝15g，阿胶10g，麦冬33g，麻仁8g，大枣10枚。
用清酒500ml,水500ml煮取300ml,去滓纳阿胶烊化，每服100ml，日3服。
方解：炙草参枣——补益中气
生姜桂枝——宣阳化阴
胶麦地麻——养血益阴
合用则补气在补血之先，养阳在滋阴之上，而成阴阳双补、气血平调之剂。
注意：A、本方煎煮要求“清酒七升，水八升”，仅煮“取三升”，即水酒各半，久煎之意。久煎则酒力不峻，辛散温通，既可行气血助药力通行血脉，又可监制阴药阴柔之性。久煎则充分发挥本方甘缓和中、甘温化阳的作用。方中清酒即东汉时期农民自酿的米酒，酒度较低，现无清酒，临床也可用黄酒代之。
B、方中生地指鲜生地。汉时称晒干的地黄为干地黄，新鲜的地黄为生地黄，临床应用时，若无鲜生地时，可用生地125g。
岳美中教授说：“仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。陶弘景认为甘草具通血脉，利血气之功能。此方用大枣达30枚之多，在《
金匮》、《
伤寒》诸方中唯此方为最。而本方中药味用量之中堪与比肩者唯生地250g。考大枣《
本经》主补少气，少津液；十枣汤、葶苈大枣泻肺汤中重用大枣，都是恐峻药伤津，为保摄津液而设。生地《本经》主伤中，逐血痹；《
别录》主通血脉，利气力。则大枣、地黄为辅助甘草通经脉，利血气之辅药无疑。此方生姜是合人参、桂枝、酒以益卫气，各有专职，非寻常姜枣配伍之例。”
问曰：“此方以胶、麦、麻、地、枣、草补益营血，以参、桂、姜、酒补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。唯用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，还不能理解？”盖阴药非量重，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药之主动者以推之挽之而促激之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见浠干，又怎能润枯泽槁呢？此方煮服法中，以水酒浓煎，取汁多气少，其用意也是可以理解的。
临床体会：刑锡波认为：本方对伤寒后津血两伤，心气衰弱出现脉结代，心中悸动不安，有显著疗效。
余泽运认为：本方治疗身体瘦弱之人外感病后合并病毒性心肌炎而见心阴阳两虚，表现为心悸、心电图为室性或房性早搏，脉见结代者，用本方疗效较好。若心脏有器质性病变而造成心悸脉结代，则此方疗效较差。且本方用《伤寒论》原方折半之量，2—3剂即可显效，用小量效即不显。但若用量过大易致滑肠腹泻，可采取一剂药多次少量频服，缩小服药间隔而不减少每天的服药总量，即可减少滑肠之副作用。
案22——心悸（病毒性心肌炎并频发室性早博）：
患者张某，女，50岁，1997年11月20日诊。
患者一月前患病毒性心肌炎，在本镇医院住院2周，经用“苷镁极化液”静点后病情好转出院，一周前患者感心悸，到医院经心电图检查诊为“频发室性早博”，经中西药治疗不见好转，特来本所就诊。刻诊：患者自诉胸闷心悸，稍劳加剧，伴头晕、乏力，面色咣白，舌暗红而嫩，苔少，脉结代。辩证为心悸-心阴阳两虚。予炙甘草汤。
炙甘草30g，生姜20g，人参15g，生地80g，桂枝15g，阿胶12g，麦冬40g，炒枣仁15g，丹参15g，苦参12g，大枣20枚。
黄酒500ml加水1000ml煎服，3剂。
二诊：患者感心悸、头晕减轻，全身较前有力，听诊早博明显减少。原方再进5剂。复诊早博消失，诸证均愈。
按：本例早博见心悸，劳则加剧，头晕、乏力，面白舌嫩，苔少，脉结代，为外感病后阴阳两伤，心气衰弱，不能鼓动血行。《伤寒论》说“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，故用炙甘草汤调补阴阳以复脉，数剂而愈。
（余泽运医案）
七、脾胃阳虚证：
1、脾虚水停证：
原文67、伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。
解词：动经——动，伤害、损伤；动经即损伤经脉之气。
起则头眩——指病人由卧位坐起或起立时感到头晕目眩。
提要：脾阳虚饮停证证治。
语译：伤寒当以汗解，今误施吐下之法，致脾阳虚弱，运化失职，水液留中，则见心下逆满，气上冲胸；脾阳不升，故起则头眩。脉沉紧，为水气搏激于内之象。若更发汗，会发生身体振颤摇动不能自持的症象。可用桂苓术甘汤治疗。
成因：表证误吐误下，致脾阳虚无力温运水饮，水气上逆。
症状：心下逆满（即胃脘胀满且有气向上冲逆之感）——心脾阳虚，运化失司，水饮内生。水饮逆于心下，阻碍气机。
气上冲胸（即患者胸闷、气短、心悸）——脾虚不运，水湿内停，水气上逆。
起则头眩（指病人头晕目眩，只能静卧，不能起动）——水湿困阻中焦，清阳不升，水湿上冒。
脉沉紧——主里有水邪。
刘渡舟教授将此症称为“水气上冲—水心病”对其辩证很祥细，摘录于下：
(1)色诊：其面色必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，散见额、颊、鼻梁、唇围、下颌等处。或皮里肉外，出现类似色素沉着之黑斑，名叫“水斑”。
心开窍于舌，心阳不足，则舌色必然淡嫩；阳虚水不化津，故舌苔水滑欲滴。
(2)脉诊：水气上冲为阴，脉应“沉紧”。验之临床，则多沉弦或沉伏无力。
(3)辩证：气上冲胸——典型者，患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；非典型者，不见明显的气上冲，但依次出现或胀、或满、或悸、或眩晕等症侯，从下而上，一见便知，故也不难辩认为水气上冲之证。
胸满——以夜间发作为甚，气侯温和则轻，冷冽则重。伴见气短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等证。
心悸——心悸的出现有二：一是在气上冲咽喉时随之出现心悸；另一是自觉左侧颈部之血管发生酸胀疼痛，则立即出现心悸。
心悸每发作于晨起，夜卧，饱餐之时，呈阵发性，轻者可以自止。
短气——活动量小时短气不明显，如登高爬楼等活动量大时则觉“气短发憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，则加剧短气，甚则憋的周身出汗，频频矢气，小便也可失禁，同时心跳加剧。
辩证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。
病机：脾虚水停，水气上冲。
治法：温阳健脾，利水降冲。
方药：苓桂术甘汤。
茯苓四两，桂枝三两，白术、甘草（炙）各二两。
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
现代用法用量：茯苓20g，桂枝15g，白术、甘草（炙）10g。
水煎取汁，分温三服。
方解：茯苓——淡渗健脾利水
桂枝——辛温通阳化气
白术——甘温健脾燥湿
炙草——甘温补气和中
诸药合用，共奏温阳健脾，化饮利水，降逆平冲之效。
禁忌：禁发汗——因中阳本虚，水湿内停，发汗更伤阳气，使阳更虚，水更盛。阳虚筋脉失养，水湿浸渍经脉——身振振摇（即肌肉失去紧张力不能支持身体）。
苓桂术甘汤与苓桂枣甘汤证鉴别
证侯 苓桂术甘汤证 苓桂枣甘汤证
典型表现 心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧 脐下悸,欲作奔豚
病机 脾阳虚弱,水停中焦 心阳虚弱,水停下焦
治法 温阳健脾,利水消肿 温通心阳,化气行水
组方特点 用白术,重在健脾 用大枣,培土制水,并重用苓桂通阳化
气行水
临床应用：本方为温阳健脾、利水化饮之主方，治中阳虚弱，水饮内停诸证。如脾虚无制，水气凌心之心悸等循环系疾病；痰饮犯肺之喘咳等呼吸系疾病；脾虚水停之肿满等泌尿系疾病；痰饮上逆、蒙蔽清阳之眩晕，目疾等。
案23——痰饮眩晕胸闷
患者，程某，男，46岁，2008年12月1日诊。
因脑出血在本县医院住院1月，回家后继续巩固治疗，所在村医给输液一周未于补钾，致低血钾而出现浑身酸软，心悸胸闷，急到本所就诊。查血钾3.1mmol/L，经输液补钾3天，血钾升至4.9mmol/L，身酸软消失，能下床行走而回家休息将养。隔天其弟急邀余出诊，言患者回家后，自觉有气上冲胸部，随即胸闷气短，心悸，眩晕，卧则减轻，坐起加重。刻诊：患者述症如前，兼睡眠不安，诊脉沉而迟紧，两寸弱甚，舌淡胖边有齿痕，苔白而水滑。余辩为脾虚水停，痰饮上逆兼胸中大气下陷。治宜健脾利水，补气升陷。方用桂苓术甘汤合升陷汤。
桂枝15g，茯苓30g，白术15g，甘草10g，黄芪30g，柴胡6g，升麻10g，桔梗8g，知母10g，龙骨30g，牡蛎30g。水煎服。2剂。
二诊：患者诉当天服中药1剂，夜间即感胸闷气短减轻，能坐起而眩晕未发，二剂服完，病若失，自己步行来本所就诊。复诊继用上方2剂巩固治疗。
按：《伤寒论》67条说：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。本例患者见气上冲胸，起则头眩，胸闷（即心下逆满），脉沉迟而紧，为脾虚水停，饮邪上逆；胸闷气短，少气不足以息，脉两寸弱甚，为心肺气虚，胸中大气下陷。治用桂苓术甘健脾化饮以平饮邪之上逆，升陷汤益气升阳，以理大气之下陷，龙牡敛神固脱。由于药合病机，故收桴鼓之效。(余泽运医案)
2、胃虚水停证：
原文356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。
解词：水渍入胃——即水饮浸渍胃肠。
提要：水停致厥的证治。
语译：伤寒，四肢厥冷而且心下悸，这是胃阳不足，水饮内停所致，宜先治水，可用茯苓甘草汤温胃散水。如不先治水气，却反先治厥，水饮浸渍，下渗入肠，势必会发生下利之证。
分析：本证以厥而心下悸为主。
成因：1、胃中素有水饮；
2、误治伤胃，致水邪停胃。
症状：手足厥冷——水饮内停，胸阳被遏，不能达于四末。
心下悸——水停于胃，上凌于心。
辩证要点：肢厥而伴见心下悸或伴背寒冷如掌大，脉弦，苔白腻或白滑等。
病机：阳虚饮停。
治法：温化水饮。
方药：茯苓甘草汤
茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
现代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。
水煎取汁，分3次温服。
方解： 桂枝——辛温通阳；
茯苓——健脾利水
甘草——补虚和中
生姜——温胃散水。
重在温中健运，而不重利水。
现代应用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、产后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不温，小便不利为辩证要点。
临床体会：刑锡波认为，本方系扶阳温胃利水之剂。凡属胃阳不足，心下停水之证，不论有无表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不烦者有效，即心中躁烦不安者亦效如桴鼓。
方鉴： 苓桂术甘汤-苓桂草—加白术重在健脾———脾虚水停
苓桂枣甘汤-苓桂草—重苓加枣重在利水——欲作奔豚
茯苓甘草汤-苓桂草—加生姜重在散饮———胃中停饮
3、脾虚心悸腹痛证：
原文102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
提要：论里虚伤寒的证治。
语译：伤寒之初，心中悸而烦，为素体里虚，脾阳不足，故治以小建中汤温补里虚，安内攘外。
成因：气血素虚，又感邪气，正气抗邪于表，里气更加不支。
症状：伤寒二三日，心中悸而烦——里气先虚，心脾不足，气血双亏，复感外邪，正气抗邪于表，里气更加不足，气血两虚，心失所养。心失所养则悸，神失所养则烦。此属里虚兼表。
辩证要点：心中悸而烦，腹中急痛，喜温喜按，或伴轻微恶寒发热。
小建中汤有以下两组症状：1、慢性腹痛伴动悸、烦热、虚弱、腹部扁平而肌紧张；2、舌质嫩，苔少。
病机：中气虚寒，气血不足，复被邪扰。
治法：温中健脾，调和气血。遵“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的原则，先建中补脾，益气血之源。若建中后表邪仍不解，再用桂枝汤解表。
方药：小建中汤。
桂枝三两，甘草二两（炙），大枣十二枚，芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓。内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
现代量：桂枝15g，炙甘草10g，大枣4枚，芍药30g，生姜15g，胶饴70ml。
水煎取汁，内饴，更上微火消解，分温3服。
方解：本方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。
饴糖——甘温补中
桂枝——辛甘化阳
白芍——酸甘化阴
炙草——补中益气
姜枣——补中调和。
诸药合用，温中健脾，补虚缓急，平补阴阳，调和气血，建运中气。
临床体会：刑锡波说：“本方为中气虚弱，外邪内侵，正不胜邪，而以扶正为主，宣邪为辅之方。凡属脾胃不足，营卫气弱，虚劳损伤，失精亡血等症，都可加减用之。而治虚寒性腹痛，效果尤著”。
现代应用：用于十二指肠溃疡、胃弛缓、胃下垂、慢性肝炎、神经衰弱、再障贫血、功能性发热、眩晕、头痛等属中虚阴阳不和者。
药理研究表明，本方有降低胃张力、安神作用。
注：桂枝汤和小建中汤鉴别：
桂枝汤—桂芍草姜枣——辛甘发散，重在解肌祛邪。
小建中—倍芍加胶饴——温中建脾，重在扶助正气。
案24——十二指肠溃疡：
患者，应某，男，50岁，1992年11月20日诊。
以上腹部疼痛伴纳差乏力，消瘦2年在本乡医院经X线钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”，经西医用抗溃疡治疗，病情时轻时重，特来本所就诊。诊见患者腹痛隐隐，饥饿时痛甚，泛吐清水，四肢不温，怕冷，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱。辩证为中气虚寒，气血不足。治以温中健脾，调补气血。方选黄芪建中汤合良附丸。
桂枝15g，炙甘草12g，大枣7枚，芍药30g，生姜15g，胶饴60g，黄芪50g，良姜15g，香附15g，红参10g，五灵脂15g。水煎服，5剂。
二诊：上方服至3剂腹痛止，肢冷转暖，5剂服完，诸证消失。后用本方加鱼膘胶10g，共服10剂后X线钡餐复查溃疡愈合，随访10年未复发。
按：本例“十二指肠溃疡”，证见脘腹冷痛，饿时痛甚，喜温喜按，四肢不温，苔白脉弱，为中焦虚寒，气血不足。方用小建中汤温中补虚；参芪补中益气，良附丸理气散寒止痛，人参配灵脂补气化瘀，愈合溃疡。由于证方相符，故获效较速。（余泽运医案）
4、脾虚气滞腹胀证：
原文66、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
提要：脾虚气滞腹胀证的证治。
语译：发汗后，表证已解，脾气损伤，出现腹胀满，用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。
成因：发汗过多，损伤脾气。
症状：腹胀满——素体脾虚或误汗伤脾阳，致脾阳虚运化失职，痰湿内生，有形痰湿阻滞气机，气滞于腹，雍而作满。为虚实夹杂之证。
郝万山说：“本条病证属虚中夹实，腹胀满一般多表现为上午重，下午轻，傍晚尤重，但胀满发作时不喜温按”。
辩证要点：腹胀满，午后为甚，食入增剧，食消则减，舌淡苔白腻。
病机：脾气虚弱为本，痰湿阻滞，气机不利为标，属虚实夹杂。
治法：健脾除湿，宽中除满。
方药：厚朴生姜半夏甘草人参汤。
厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两（炙），人参一两。
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
现代量：厚朴40g，生姜40g，半夏20g，甘草10g，人参5g。
水煎取汁，分温3服。
方解：厚朴——苦温行气除满
生姜——辛温散寒温中
半夏——降逆燥湿健脾
参草——甘温补气健脾。
诸药合用，行气以治标，健脾以治本，标本兼治。
郝万山说：“本证腹胀满，是以有形痰湿阻结，气机雍滞为主，因此燥湿化痰行气消满之药用量大，而补脾益气之药的用量小，可称作补三消七之法”。
注意：本方消大于补,适用于实多虚少之证,凡纯实纯虚之腹胀满,均不宜用。
临床体会：刑锡波说：“本方为治疗正气虚弱，脾不健运，腹部胀满之方。凡食后腹胀不适，食消则减，大便不实，四肢逆冷，脉象虚弱沉微，舌质淡而苔白腻者，都可酌情运用”。
