第三节 水气上冲证治

  一、水气的概念（此处水气非指水肿）

  古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注“水气，水饮之属也。”我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。

  二、水气上冲的证机

  水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源出《伤寒》及《金匮》，仲景提出以苓桂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲创立了证治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，有机地分列于不同的篇章，使人难以掌握全面。而无法引用。为此，进行综合归纳，提要钩玄并参以己意，务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。

  《伤寒论》第67，是论水气上冲证治，我认为此条是论“水心病”的代表作。“水心病”的病名，是受西医“风心病”病名影响而产生的，病名突出了病症的重点，反映了病的实质问题，比“水气凌心”的名称直接了当，一见便知。

  次条原文“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。”文中的“若吐若下”，先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚，然后才有“水心病”的发生。心脏属火，为阳中之太阳。上居于胸，秉火阳之权威，震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因“吐下之余定无完气”，心阳一虚，则坐镇水寒之权威失势，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，乃有水心病发生。近世医者，受西医学之影响，只知“心主血脉，诸脉系于心”所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理特点在于阳气。《素问。六节脏象论》说：“心者，生之本，神之变也。……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，主宰神明的变化。心有这大功能，乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏，而上居于胸，胸与火皆属阳，故心称为“阳中之太阳”。心主阳气为第一位、心主血脉为第二位。心主血脉'心主神志，都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失，则就停止了搏动，血脉不行，神志消灭。“水心病”以心阳虚为主，诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。

  同时也应该看到在“水心病”的同时，必然中焦的防水大坝的脾土，和下焦管理水气的肾阳也表现了松驰无力，不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。“心下逆满”的“逆”之一字，义有双关，既指水气上逆之病机，而又道出相应之症状。“满”，就是胀满，或叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通所致，因而出现胀满不通之证。“心下逆满”，旧注解为“胃脘之间”证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满，而误诊为胃脘病者，临床所见较多，医者所不可不察也。

  今考心阳虚于上，水寒之气动于中，故有“气上冲胸”直犯离宫之变，仲景不言气冲于胸之具体见证，今特补述于下：胸为心之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓“光芒四射中，但觉一团太和之元气相聚耳”。今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等证。“起则头眩”，是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。造成眩晕原因有二：一是心脾阳虚，清阳之气不足上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。

  我们结合临床观察，水气上冲头目尚不止此，每见视力下降，目见黑花，耳聋，鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。

  李，56岁，患鼻塞证，尤以夜晚为甚，只能以口代鼻呼吸，所以口腔干涸为甚。偶因“心悸”请余为治，辨为水气凌心之证，予苓桂朮甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。

  李某年已不惑，患视网膜炎，视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤，杞菊地黄汤等方，无效可言。余见其面黧舌水、脉弦而又心悸头晕，辨为水气上冲，蒙蔽清阳之证。为疏苓桂朮甘汤加泽泻。约服三十余剂，而眼前之黑花消失不见。

  根据临床观察，水气上冲还往往出现咽喉不利，类似“梅核气”症，梗塞喉中，吐之不出，咽之不下。

  文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇，患梅核气，经用（金匮）半夏厚朴汤，已三进而丝毫无效，乃转余诊。切其脉弦，视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，炙甘草6克，连服五剂，咽喉通利，病已愈矣。某生讶以为神，问曰：“半夏厚朴汤方为何无效？曰：”半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹；苓桂朮甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候，误为痰气遂有“差之毫厘，谬之千里”，某生叹服。“脉沉紧”，沉主里，又主水病，弦紧为寒，沉紧正是水寒为病的反映。

《刘渡舟之水证论》