邬先生 初诊 肩背挛急痛。有时牵连至腰股。病已三年。宜养血输津液。
生西芪30克,
桂枝3克(后下),
葛根12克(后下),归身6克,
白芍12克,炙草3克,
生姜三片(如铜元大),红枣肥大者四枚。
二诊 药后甚效,无须更张。脉右大于左,似稍有问题。大便时或燥结。舌苔根上黄。胸廓中微痛。
生西芪30克,
桂枝4.5克(后下),
枳实6克,归身6克,
白芍9克,麻仁9克(研),
葛根15克(后下),全
瓜蒌9克,鲜
藿香9克,椭12克(包)。
三诊 肩背痛瘥而未尽。午起口中甚腻,舌苔黄厚。头痛。大便无序。此皆胃肠不健之征。
川连1.2克,
干姜2.4克,
葛根12克,淡芩6克,
太子参9克,
桂枝3克,姜夏12克,鲜茅根12克,
赤芍9克,炒
麦芽9克,六一散12克(包),赤苓12克。
四诊 肩背之挛痛。服药即瘥,药停即作,但较轻耳。其胸满,大便无序,舌腻如故。脉右大,胃肠仍有湿积。
葛根60克(生用),生
黄芪90克,
桔梗24克,
桂枝30克,
当归21克,炒茅术24克,
赤芍30克,枳壳30克,
陈皮30克,炙草15克。
以上十味研细末,水泛丸如
绿豆大。每早晚用姜二片,红枣三枚,煎汤送服9~12克。
五诊 挛痛几全愈。食不甚多,大便仍未畅,舌上有黄苔。脉右弦大,左平。
川连15克,
太子参90克,赤
白芍各60克,淡芩30克,姜夏90克,
桂枝30克,蒌全90克(注:全
瓜蒌),
柴胡30克,
葛根60克(生用),云苓90克,生
白术60克,炙草24克,生
黄芪90克,
当归30克。
上作细末,水丸如
绿豆大。每日早晚用
生姜二片,枣三枚,煎汤送服12克。
【按】此案前后总计五诊可见病情较为复杂,但从始至终
桂枝汤一致被委以重任,可见该患者病情的核心是营卫不和引起的肩背挛痛。初诊陆氏以
桂枝汤调和营卫,缓急止痛;加
黄芪、
葛根升阳益气,缓急止痛;
当归养血止痛。方中重用
白芍12克,乃取其收敛津液而益营,酸散缓急止痛之功。二诊时药效良好,但大便燥结,胸中不适,陆氏加全
瓜蒌、
枳实、麻仁宽胸理气通便;
藿香与六一散芳香化湿,以治疗暑湿时邪。
三诊肩背痛大减但未痊愈,口中黏腻,大便也不正常,陆氏认为“此皆胃肠不健之征”,是脾虚湿盛的表现,故于方中加
葛根芩连汤以散表邪,除里热止泄。另保留
桂枝汤,但易
白芍为
赤芍,增强活血通瘀之力;
白茅根、赤苓淡渗利湿;炒
麦芽健脾胃,助消化。四诊时患者服药肩背痛止,停药则复发,但已经减轻很多,且胸满,大便不适,陆氏认为还是胃肠有湿积。用丸药缓缓图之,方从初诊、二诊之意,但加重了
苍术的燥湿化痰之力。五诊病情尚有少许,续用丸药缓图,调和营卫、解表
通里、清热止泄,方从前三诊之意,以
葛根芩连汤、
桂枝汤、四君子汤、四逆散等加减得之。
沈先生 初诊 并不赢瘦,而有种种虚弱之自觉证。口淡舌腻为湿。脉细弱为阳虚。近因负重,致腰脊酸痛为微伤,先治之。
桃仁12克(打),怀膝9克,绵仲9克,
赤芍9克,川断9克,苡仁15克,归尾9克,金
狗脊9克,茆术6克,云苓12克,六一散12克,七厘散1.5克。
分作三包,每日空腹开水送服一包。
二诊 痛处已瘥,恐逢节再发,以药善其后,脉舌之寒湿,可稍稍兼顾。
绵仲9克,
桃仁12克,生
白术6克,川断9克,
赤芍9克,云苓12克,怀膝9克,黑附块6克,
泽泻12克,归尾9克,炙草2.4克。
【按】茆术:茆通茅,茆术即茅
苍术。
本案患者内有阳虚湿盛,外有瘀血劳伤。急则治其标,陆氏认为当先治“近因负重,致腰脊酸痛”的微伤。故以伤科七厘散化瘀消肿,止痛止血;
桃仁、
赤芍、
当归尾等药活血祛瘀止痛;怀
牛膝、
杜仲、川断、金毛
狗脊等药强腰止痛,滋养肝肾;苡仁、
苍术、
茯苓、六一散等药化湿健脾。二诊时患者背痛已愈,但因患者体质偏寒湿,因此嘱其再加服几剂防逢季节变化再度复发,药以调理善后为主。方中
桃仁、
赤芍、
当归尾活血养血祛瘀;
杜仲、川断、怀
牛膝强腰壮肾;
白术、
茯苓、
泽泻、炙
甘草健脾利湿;稍加黑附块温全身之阳气,去除寒湿。
李先生
初诊 瘛疭四月以来,共发三次,发必在睡眠时。痉挛不自知,约半小时而复。脉弦,舌稍萎。此病不易愈。
制南星9克,
当归9克,淡芩9克,姜夏15克,干地黄15克,赤
白芍各6克,
全蝎4.5克(炙),川连1.5克,炙草6克。
【按】瘛疭,病证名,亦作瘈疭、瘌疭,又称抽搐、搐搦、抽风等。指手足伸缩痉挛,抽动不已的病证。《灵枢·热病》:“热病数惊,瘛疭而狂。”多由热盛伤阴、风火相煽、痰火壅滞等导致,或因风痰、痰热所致。治宜平肝息风、清心泻火、祛风涤痰等法。陆氏以芍药
甘草汤缓急止挛;制南星、
半夏化痰去浊;
黄芩、
黄连清热泻火化痰;干地黄、
当归滋阴养血;
全蝎平肝息风,通脑络,止痉挛。此证类似现今的睡眠性癫痫,诸药合效可缓急患者的痛苦,但陆氏亦言“此病不易愈”。
袁太太 劳尔东路六十六弄卅七号 初诊 十月十七日,坐骨神经痛,脚常挛急作剧痛。又贫血,致种种液干证。脉细舌白。
赤
白芍各9克,炙草6克,
当归9克,黑附块9克(先煎),生芪30克,
赤石脂15克(包)。
【按】前后两案虽皆为萎痹之拘挛抽痛者,但前案痉挛而不自知,发于睡眠中,是病在上(脑),此案脚痉挛做痛,是病在下(坐骨神经)。
该患者女性且贫血,因而陆氏处方更加注重温阳益气养血。方中芍药
甘草汤缓急止痛;
当归、
黄芪、黑附块温阳益气养血。
赤石脂收敛止血,常用于女子崩漏带下,从这可以估计这位袁太太的贫血可能是月经淋漓不尽导致的,因此陆氏加此药敛涩止血,止漏疗崩。
巫先生 初诊 左臂重痛,左脉殊细弱。此恐局部血管之病。因影响营养,难以骤愈。
桑枝9克(酒炒),制首乌15克,生
白术9克,川连1.5克,
当归9克,绵仲12克,上
肉桂1.5克(冲),淡芩6克,
白芍9克,川断9克,生熟地12克,枳壳4.5克,
珍珠母21克(先煎)。
二诊 左臂酸痛颇减,脉亦斟若划一。乱梦减少,寐不能甚酣。脉平,舌尖绛。目精有肾亏证。
生芪24克,
桑枝9克(酒炒),白蒺藜12克,川连1.5克,
竹叶9克,
当归9克,制首乌15克,枣仁9克,上
肉桂四分(冲),生熟地各1.5克,菟丝饼12克,
远志肉9克,朱灯心二扎。
三诊 左臂不复作楚,两手脉同一。惟睡眠仍多梦,此为疲劳伤脑所致。脉亦肺肾两虚。
制首乌15克,
北沙参9克,
桑枝9克(酒炒),白蒺藜12克,
百合9克,
竹叶9克,山萸肉6克(去核,净),生芪15克,枳壳6克,生
山药15克(打碎,勿炒),
当归6克,
陈皮4.5克,
白芍9克,炙草3克。
【按】斟若划一:即斟若画一,是公平持正,整齐画一的意思。语出唐代程晏《萧何求继论》:“萧何为法,斟若画一。”陆氏这里是指患者脉象正常有神之意。
此案患者属于上肢萎痹,陆氏认为可能是上肢局部血管供血障碍。处方中重用具有祛风湿、利关节、行水气之功效,主治风寒湿痹、四肢拘挛的
桑枝,再合具有缓急止痛功效的自芍,两者为主药;生熟地、制首乌、
肉桂、
当归等温阳气,养精血为辅;再加
白术、枳壳、
黄连、
黄芩等药健脾利湿清热而不伤正;
杜仲、川
续断强腰壮肾;
珍珠母重镇安神治疗多梦。
二诊患者左臂之酸痛大为改善,脉象亦逐渐正常,但夜寐欠佳,并有视物昏花的肾亏证。陆氏以
黄芪、
桑枝、白蒺藜等药益气通阳,祛风止痛为主;
黄连、
竹叶清心火安神;
当归、首乌、生熟地、
菟丝子等药养精血安神,补肾亏;枣仁、
肉桂、
远志、朱灯心等药交通阴阳,安神助眠。三诊时患者仍多梦,肺肾两虚。陆氏在初诊、二诊方的基础上,以补肺益肾为主,诸药合效共奏补养精血,益气安神的功效。
【小结】
萎痹,即肢体经络痿弱挛急,功能衰退甚至失用。此类病证多属于神经肌肉疾病。陆氏在《金匮要略今释》一书中写道:“血痹者,末梢知觉神经麻痹也……今与虚劳同篇者,盖以神经麻痹,多由血循环涩滞所致,病属机能上之退行性变化,故与虚劳同科也。”
从陆氏临床治疗也可看出上述思想的贯彻,即治疗萎痹从活血化瘀、通血循环之涩滞,温阳益气、补益精血疗机体之不足两方面人手。陆氏一般以
桃仁、
当归尾、
赤芍等活血化瘀止痛为主;再加
黄芪、
桂枝、生熟地、首乌、
杜仲、川断、怀
牛膝等强腰壮肾、补益精血为辅;《
伤寒论》中常用芍药
甘草汤缓急止痛,治疗筋脉拘挛,陆氏常
赤芍、
白芍、
甘草三药同用。除此以外,陆氏还根据患者具体情况再进行加减,比如上肢萎痹者加
桑枝;寒湿较甚者,加
附子、
白术、
苍术;心火较旺者加
黄连、
竹叶;有中风迹象者加白蒺藜、
全蝎平肝息风止挛。
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