引火归原是用温药医治龙火上燔的一种办法,属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出:“病之大甚者,犹龙火也,得湿而焰,遇水而燔。不知其性,以水湿折之,适足以光焰诣天,物穷方止矣。识其性者,失常其理,以火逐之,则燔灼自消,焰光扑灭”。明清温补医家依据上述实际,将引火归原普遍用于临床。但由于离原之火实际上的不确定,形成了诸多看法上的混乱,不少医家陷于互相矛盾之中。如既称阴虚之火,又称阳虚之火;既指有根之火,又指无根之火;既包括格阳,又涵盖戴阳。李可对引火归原医治,喜用傅青主之引火汤,原方组成为熟地90g,巴戟、天麦冬各30g,茯苓15g,五味子6g,主治阴虚乳蛾。现依据其医案40余则,整理出以下内容:
1 水浅不养龙 龙火离位上奔
李可以为,肾为后天之本,内寄命门之火,为水火之脏。肾中水火,共处一宅。水火相抱,阴平阳密。水足则火藏于下,和煦脏腑,统领一身气化,是为安康无病。若因外感外伤,致水亏于下,则火失其制,古人喻为水浅不养龙,于是离位上奔。上面看一则水浅不养龙案:
血管神经性头痛 李某,女,38岁。患者因猛烈右偏头痛7日出院,诊为血管神经性头痛,经用安络痛、当归注射液穴位封锁不能控制,邀李氏会诊。自冬至近1个月以来,每到太阳出山便觉有热流上攻头面,面赤如醉,轰热难忍。一周前黎明,突觉热流攻冲不止,右下颌角忽然如电击、火灼,阵阵剧痛窜至右太阳,约3~5分钟发作1次。每日如此重复发作10余次,5时痛起,日中痛剧,下午5时渐松,太阳落山痛止,入夜则如常人。便燥口干,双膝独冷,夜难成寐。脉洪大而虚,舌光红无苔。脉证合参,当属肾阴盈余,阴不抱阳,水浅不养龙,故龙雷之火上奔无制。阴虚之患,寅末日将出而病,日中阳气大盛,故病重。日落阳气衰,得地利之助而暂愈。入夜阴气渐充,故如常人。法宜大剂滋水,导龙归海,引火归原,佐入酸甘柔肝缓急:熟地90g,巴戟、天麦冬各30g,茯苓15g,五味子6g,白芍100g,炙草30g,葛根60g。二诊:药进3剂,当天热流攻冲之势大缓,次日轰热止而痛亦止。偶于下午2~3时有长久发作,脉敛,面色转淡,舌上生出薄白苔,带原方3剂出院。追访3年未复发。
按 龙雷之火,望文生义,是描述它发生于须臾之间、忽然而来。西医以为,肝肾同源,肾水既亏,肝失滋荣,势必随肾中龙火上燔,而成燎原之势。证见日出便热流上攻,面赤如醉,日落痛止。治以引火汤壮水,芍药甘草汤缓急柔肝,3剂而解。
2 水寒不藏龙 无根之火上扰
李可以为,肾水寒于下,逼真火浮游于上,亦可致成火不归原之证。下而看一则水寒不藏龙案:
齿衄 王某,男,44岁。腹泻日3~5次,月余不愈。近1周来,上下牙龈出血,红肿如柿色。舌红少苔,脉细肢凉,双膝尤冷。腰困不耐坐立,近日尤感气怯身软。证由泄泻日久,中阳大伤,脾失统血之能,且下焦肾气虚寒已露,火不归原。拟四君补脾,三仙炭止血,七味益肾,骨碎补、肉桂引火归原:党参、焦术、茯苓各30g,炙草、姜炭、三仙炭各10g,熟地、砂仁各10g,山药、山萸肉各30g,五味子、泽泻各10g,骨碎补12g,肉桂冲服3g。二诊:6剂后泻止,牙龈肿敛,出血亦止。原方守服3剂善后。
按 此案牙龈出血,红肿如柿色,舌红少苔,脉细肢凉,膝冷腰困,证属肾气虚寒,无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂,温脏敛阳。但本例病人,脾虚泄泻,中阳大伤,故改为四君补脾,七味益肾,骨碎补、肉桂引火归原。
3 阴盛格阳 浮阳上越
所谓格阳证,是指阴寒内盛而格阳于外;戴阳证,是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证,便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证,与龙雷之火有相近之处,故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例,例如:
阴盛格阳 赵某,女,29岁。因无故头面阵阵发热,服升阳散火汤1剂,变为心悸、气喘、自汗,头面轰热不止,面色嫩红,焦躁欲寐,足膝冰冷,多尿失禁,脉微细而急,120次/分。本属阴盛格阳,误作上焦郁火而投升散之剂,致有此变。幸在壮年,未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤,破阴通阳为治:附子、干姜各30g,葱白3节,童便、猪胆汁各1杯对入,2剂。次日来告,上药服1剂,心悸喘汗均止,足膝已热,月余之轰热证亦罢。本病病机,为下焦阴寒独盛,格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上,故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳,因有假热在上,以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐,热因寒用,宣通上下,消弭格拒,引浮越之阳归于下焦而病愈。
按 李氏在本案中指出,因有假热在上,以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐,热因寒用,宣通上下,消弭格拒,引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实践就是“引火归原”。
肺结核兼并肺心病(戴阳危证) 英某,女,68岁。传染科住院病人,诊断:肺结核;肺气肿兼并急性感染。经抗结核、抗菌医治有效,请西医协治。李氏诊见双颊艳若桃花,双目神采外露,发热焦躁,咳喘月余。盗汗,渴喜热饮,双膝极冷,心动神摇,六脉细数无伦,心率132次/分,舌淡。患者年近古稀,肾元久虚,复加久病耗伤,过服清热凉剂,致成上盛下虚戴阳格式,有欲脱之虞。急急固肾敛肝,引火归原,纳气归根为治:山萸肉90g,红参(另炖)15g,龙牡、白芍各30g,炙草15g,油桂3g(米丸吞),附子30g。上药连服3剂,遇险,出院回家调养。
李按 此戴阳为下元虚极,真阳不能下守,浮游于上,阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类,开破肝气,致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤(山萸肉90g,红参15g,龙牡、白芍各30g,炙草15g),加油桂固摄下焦、温纳浮阳,重用山萸肉敛肝固脱。
4 八脉失养 冲脉上攻
李可以为,奇经八脉病有两大特点,一是久治不愈的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是医治奔豚症(冲脉病变)的特效疗法。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点,与龙火上奔有相近之处,故在此举例证之:
奇经频发痼疾 赵某,女,45岁。1周前晚8时,忽觉舌根部如电击样麻辣,抽搐,口不能言,继而双腿从踝部以上,震哆嗦动不止,寒战嘎齿,不能自制,10余分钟后渐止。尔后,每晚8时,准时发病。心荡神摇,恐惧殊甚。脉急而细,120次/分。舌红、口渴喜热饮。中医诊为癔病,用药3日不能控制,请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死,久病耗伤,损及于肾,肾阳虚不主和煦,寒由内生。肾之经头绪舌本,寒主收引,故舌根麻而抽搐;肾在变化为“栗”,在志为恐,故震哆嗦动,无故恐惧;肾精不充,血海充实,八脉失养,故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草),重用附子50g、油桂10g,壮命门之火,加芪归阿胶益气养血,龟鹿胶填充八脉,龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升,于每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂,发作中止,3剂后康复,予培元固本散1料治标。
按 本案每晚8时准时发病,双腿震颤,舌根麻辣,寒战嘎齿,不能自制。证由5年前暴崩欲死,损及于肾,八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火,龟鹿胶填充八脉,芪归阿胶益气养血,3剂而愈。
5 火不归原证的特点
李可以为,龙雷之火是脏腑内生虚火,与六淫外感实火大不相反。龙火上奔,多见种种上热见证,如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘,耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等。现依据其医案,归结以下内容:
5.1 火不归原发病特点
龙火上燔有两大特点:①交节病作、遇阳则动:李可指出,龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演化,如冬至阳生则病,春令阳升转重,夏至阴生渐缓;日出病作,日中病甚,日落病缓,入夜自愈。如“鼻衄奇案”,病发冬至时节,清晨4时忽然鼻衄出血。②来势暴急、须臾渐变:李可说,龙火上燔往往来势暴急跋扈,如迅雷闪电,须臾渐变。如“白塞氏综合症案”,其口腔、外阴溃疡,每逢冬至当日立即发病,一两分钟即令人不能忍受
5.2 火不归原证候特点
火不归原证候,可以这样概括:头面五官赤痛衄,上热下寒热上攻,尿多不渴膝独冷,舌红无苔脉大洪。上面辨别阐述:①头面五官赤痛衄:证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮,齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等。②上热下寒热上攻:热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,按火不归原治速效。外感无此景象,误用苦寒直折则危。③尿多不渴膝独冷:下寒罕见膝冷、尿多不渴,还见腰困、足膝脆弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例,其中膝冷者12人,多尿者5人,不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要地位。笔者还留意到“膝冷”有轻重之别,轻者为盲目膝冷,重则膝扪如冰,或足膝扪之如冰。④舌红无苔脉大洪:全书火不归原案,舌红无苔者12人,脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。
6 火不归原分型论治
6.1 火不归原根本型 李可把火不归原分为两个根本证型:水浅不养龙,阴虚于下,则火失其制而离位上奔;水寒不藏龙,逼真火浮游于上,致成火不归原之证。病机既明,当用“甚者从之”之法。水亏者,以引火汤壮水敛火,导龙归海;水寒者,以引火汤加油桂饭丸先吞,温脏敛阳、引火归原。笔者了解,水寒不藏龙是在水浅不养龙根底上开展的,其次要指证是双,它不是实寒、阴证,而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”,李氏明白指出是下焦肾气虚寒已露,用七味地黄益肾,骨碎补、油桂引火归原;“虚寒性糖尿病案”,阴虚于下,水浅不养龙雷,故目赤轰热;阴损及阳,命火衰微而津液不能上达,故饮多;肾失统束而膀胱践约,故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者,用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂,其缘由何在?笔者剖析:①引火汤乃滋阴大剂,熟地用至90克,力气专注,取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴,而见头面升火之火不归原证,引火汤两剂必退。②引火归原用巴戟30克,五味子6克,油桂3克,寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞,取于乌梅丸之法,公用于下焦痼疾,最宜深究。
6.2 火不归原变通型
关于火不归原兼脾虚泄泻者,用引火汤易添加腹泻,故李氏改用四小人合七味地黄汤变通。详见上面案例:
复发性口腔溃疡 燕某,女,29岁。口舌生疮6年,1月数发,时愈时作。近1月来,因流产后恣食瓜果生冷,复因暑热,夜睡不关电扇,门窗大开,又遭风寒外袭,遂致身痛呕逆,食少便稀。外感愈后,口舌于今晨突发白色丘疹一圈,灼痛不可忍。按脉细弱,舌淡欠华,面色萎黄,腰困膝软,此属肾虚脾寒、虚火上僭。《证治准绳》治此类口疮,用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛,极效。但本例病人,脾胃气弱殊甚,寒凉滋腻不可沾唇,变通如下:红参(另炖)10g,焦白术、茯苓各30g,炙草、姜炭、细辛各10g,油桂1.5g(饭丸先吞),肾四味各15g,3剂。二诊:诸证均愈。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲),10剂,培元固本,以杜再发。
按 此方为四君理中汤培土敛火,肾四味、肉桂引火归原,加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人,即投上述变通方,皆效。
7 引火归原有狭广二义
自明清以来,温补派医家在临床上频繁使用引火归原法,用于阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等,其办法有内服、内服、噙含等,使得该实际有些泛化,形成诸多看法上的混乱。笔者以为,讨论引火归原的外延与内涵,应认清以下有关成绩:
7.1 上热下寒之真假
为了说理方便,可把与引火归原有关的上热下寒证,分为真暑假热和真寒真热。上热下寒之真暑假热证,次要指格阳与戴阳,《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证,便是明证。上热下寒之真寒真热证,次要指龙雷之火,上热与下寒俱真,皆为离位之火上移所致。
7.2 上热下寒之从治
引火归原,是依据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以,认清上热下寒之从治有哪几种状况,也是必要的。水浅不养龙,用壮水敛火法,属于“寒之而热者取之阴”,为从治;水寒不藏龙,用温脏敛阳法,属于“热因热用”,为从治;格阳、戴阳证,用四逆辈破阴回阳,属于“热因热用”,为从治;格阳、戴阳证,用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐,为反治之妙也。
7.3 火不归原证
火不归原为病因病机,亦为证候;而引火归原是治法。李可以为,水浅不养龙,阴虚于下,则火失其制而离位在奔;水寒不藏龙,逼真火浮游于上,致成火不归原之证。他在这里明白提出“火不归原”证候概念,即指水浅不养龙和水寒不藏龙。
7.4 引火归原法
笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现:他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”,但有3种状况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”,如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆胆;“咽痛寒证案”四逆汤热;“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克等,便是明证。格阳、戴阳证,由于里寒太盛,热药常被格拒不纳,所以要在热药中参加人尿猪胆汁苦寒反佐,或热药冷服,使同气相求,引阳药直入阴中,故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的成绩,还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出,温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成,是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量,李可经历:君药附子,轻证温养用10克,大病阳衰15~30克,危殆重证、破阴救阳100~200克;肉桂平剂温阳10克,火不归原用小量3克米丸先吞等。他在这里,只提肉桂为引火归原,而不提附子,这是为什么?由于格阳、戴阳证已见浮阳上越的景象,遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去,欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂经过上热的关口,就是一个顺手的技巧成绩。附子偏于阳气,而肉桂独入血分,故引火归原只用肉桂,而不提附子。以肉桂为响导,3克米丸先吞,取其同气相求,引浮游之假热归于下焦,然后再服四逆辈治标,就不存在格拒成绩了。笔者还留意到:李可对由外伤而来的戴阳(即素阴虚,而病患戴阳),多用四逆辈少佐肉桂,或附子剂少佐肉桂,如“肺结核兼并肺心病戴阳案”,“肺心病奇症案” ,“急性盆腔炎寒证案”等。
7.5 引火归原有狭广二义
火不归原证与引火归原法,格阳、戴阳证与引火归原法,既有联络,又有区别。为了理清它们之间的关系,笔者依据李可之上述实际,提出引火归原有狭广二义:①广义引火归原:指火不归原证,即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳);②狭义引火归原:除了火不归原证,还涵盖格阳、戴阳之热药冷服,或热药反佐苦寒,或热药少佐肉桂等。前者(阴不抱阳、阴损及阳)之引火归原属于治法,然后者(热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂)之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服,古人称之为“偷渡上焦”,李可称之为披上“冷”的假装,“骗”过咽喉一关,入胃则热性慢慢发扬,引浮游之假热归于下焦病愈。所谓“偷”、“骗”、“假装”等都是一个意思,即“巧诈法”。所当前者之引火归原,可称为巧诈法。③格阳、戴阳证与引火归原法:引火归原是格阳、戴阳治法中的一局部,只要上述3种状况可称为引火归原法,其它如格阳、戴阳之“足心发热案”、“重症呃逆案、“阳虚型高血压案”等,李氏均不称其为引火归原法,其旨义当细心揣摩。
8 火不归原的类证鉴别
火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有类似之处,鉴别起来有一定的难度。笔者依据李可之火不归原案20例,格阳、戴阳案16例,奇经八脉案5例,整理出以下鉴别要点:
8.1 火不归原与格阳、戴阳
火不归原与格阳、戴阳鉴别要点:①寒热真假:火不归原之上热下寒俱真,格阳、戴阳为真暑假热证。②交节发病:二者均为交节发病,但火不归原为遇阳则动,遇阴则静;而格阳、戴阳为遇阴则动,遇阳则静。如“足心发热案”,日轻夜重。③暴急渐变:火不归原证,来热暴急,须臾渐变;而格阳、戴阳证,虽屡误治,却无急变,详见“咽痛寒症案”。④面色特征:火不归原之面赤如醉,即色红艳丽。如“倒经衄血案”;格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹),即面色嫩红,如“抱儿痨案”。其中“妆”字最耐寻味,已含有假象之义。⑤附子用量:火不归原之阴损及阳型,其附子为小剂,如“舌衄案”引火汤加附子10克;而格阳、戴阳之附子,多为大剂(30克以上),如“重症呃逆案”之附子为30克。
8.2 火不归原与奇经八脉
火不归原与奇经八脉鉴别要点:①定时发作:奇经八脉痼疾,多为八脉皆虚,阴损及阳,肝肾阴寒夹冲脉上攻,故遇阴则动,遇阳则静,如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病。而火不归准绳正好相反,遇阳则动,遇阴则静。②病势上攻:火不归原为热势上攻,每自脚底、脐下而起;奇经八脉证为冷气上冲咽喉,多从双脚外侧、脐下而起。③附子用量:火不归原之阴损及阳型,其附子为小剂;而奇经八脉之附子,多为大剂,如“奇经频发痼疾案”3个病例中,附子均为30~50克。上面看一则火不归原鉴别案:
咽痛寒症 王某,男,50岁。患咽干痛、口舌生疮,用清心火、滋肾阴正治诸法,服药60余剂,六神丸、梅花点舌丹各1瓶,皆有效,渐渐食少、便稀、神倦,缠绵3月不愈。邀李可诊治,询知其症日轻夜重,不渴尿多,双膝冷痛,脉沉细,舌淡润。来势缓,虽屡屡误治,却无急变。知非火不归原证型。四末不温,非极烫之水不喝,直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙,挟舌本。若肾宫寒极,逼其火浮游于上,则成上假热、下真寒格式。宜与温少阴、逐里寒:炙草60g,干姜30g,附子30g,桔梗、益智仁各10g,水煎冷服2剂。二诊:药后诸证已减七八,原方续进2剂,康复。
按 本案从火不归原与戴阳证之寒热真假、交节发病、暴急渐变、附子用量等方面停止鉴别,层次井然,细致入微,不能不令人折服。
李可研讨火不归原的思绪,现扼要归结如下:火不归原证的概念;火不归原证的特点;火不归原分型论治;火不归原类证鉴别;引火归原有狭广二义。
彭坚:肩膊疼痛方治疗肩周关节炎(李可经验方)
肩周关节炎又称“五十肩”,多发于五十岁左右的男女,患者一侧肩臂疼痛不能抬举,梳头、反侧均有困难,疼痛时间常长达半年以上。中医认为此病为气血虚衰,寒痰瘀血凝滞于肩臂所致,然而用各种疗法都不见显效。笔者最初从《辨证奇闻》中见到一首“肩膊疼痛方”,云治疗肩凝症有奇效,然而方中熟地、白芍用量特大,疑其会导致寒凝更剧,畏不敢用。近年来读到《李可老中医危急重症疑难病经验专集》,见到李可先生治疗的真实验案,才得以放胆用于临床,感到疗效颇佳。其方为:
当归90克 白芍90克 羌活10克 秦艽10克 半夏10克 白芥子10克 陈皮15克 柴胡15克 附子3克 煎好以黄酒兑服
加减:李可加蜈蚣4条,全蝎3克,黄芪120克,桂枝15克
方中重用归芍以养血和血,半夏、白芥子、陈皮化痰,羌活、秦艽祛风,附子温寒,柴胡解郁,黄酒行血,处方简练,重点突出。李可再合以黄芪桂枝五物汤、验方止痉散,以加强原方的温阳、补气、活血、通络、搜涤、止痛作用,则疗效更好。
验案举隅:肩周关节炎?三角肌萎缩
王某,男,54岁,银行职员,湖南湘乡人,2003年8月3日初诊患者五十岁左右患右肩疼痛,不能抬举、反侧,诊断为肩周关节炎,治疗两年多,服过多种中西药,用过针灸、按摩、热敷、蜡疗、蜂疗等,未见明显好转,近一年来,手臂上端的三角肌逐渐萎缩,右臂抬举疼痛无力,夜间经常因为酸胀疼痛而醒。察其面色恍白,精神欠佳,舌淡苔厚腻,脉沉滑,右肩关节处肌肉凹陷,压之不疼,患处畏冷,关节与肌肉之间有粘连,右手抬举幅度不能超过九十度,问其口不渴,长期大便秘结,另有慢性支气管炎病史,咳嗽吐痰多年,痰色白而浓。此已成沉寒积痼,当补气活血,化痰散结,处以双臂肩膊痛方加减:
当归90克 白芍90克 羌活10克 秦艽10克 半夏10克 白芥子10克 陈皮15克 柴胡15克 桂枝10克 黄芪30克 白附子5克 白芥子10克 鹿角霜10克 七剂。
煎药时,先将药用冷水浸泡1小时,急火煮沸半小时,对入黄酒30克,趁热服,以饭后服为宜。
8月12日二诊:服上方后,疼痛有所减轻,夜间不至于痛醒,但仍然疼痛,不能抬举、反侧,大便稍软,但不泻,续用上方,合指迷茯苓丸,以加强化痰软坚作用:
当归90克 白芍90克 半夏30克 白芥子10克 陈皮15克 白附子5克 白芥子10克 鹿角霜10克 茯苓30克 枳壳15克 风化硝10克(兑入) 生姜15克 七剂,煎服法同前。
8月20日三诊:服上方后,连续三天腹泻,每天四、五次,后几天每天两、三次,拉出粘液状稀便,泻后感到全身畅快,咳嗽吐痰减少,手臂疼痛显著减轻,抬举、反侧幅度增大,续用上方,再合阳和汤,用丸剂缓图,处方:
鹿胶50克 熟地30克 当归30克 白芍30克 肉苁蓉30克 麻黄30克 白芥子30克 半夏50克 陈皮30克 茯苓30克 穿山甲30克 牵牛子30克 木香15克 紫河车50克 大海马1对 蛤蚧1对 黄芪50克 炙甘草30克 上桂10克 蜜丸,日二次,每次10克,饭后开水送服。一料药大约可服两个月。
服两料药丸后,肩关节疼痛完全消失,抬举自如,萎缩的肌肉已经充盈,病告痊愈。
心得体会:本方最大的特点,是归芍的剂量超过正常的十倍,有的患者服后可能出现腹泻,医生处方时必然有所顾虑。李可先生注意到了这一现象,例如他记载治疗一例肩凝重症的患者,仅开三剂药:“服第一剂后得微汗,当夜安然入睡,次日顿觉大为松动,数月来开始穿衣不需人助。不料,服2剂后,竟暴泻粘稠便10余次,而臂痛亦减轻十之八九。因畏泻,剩一剂未服。”后来又将剩下的一剂服完,“服后又腹痛作泻5~6次,右肩上举,后展如常人。”李可先生认为:“考致泻之由,一是当归富含油脂质,大剂量难免滑肠;二是温药消溶痰湿,由大便而去。”李可先生是从药物成分和用药效果来说明致泻道理的,就我的临床所见,很多痰瘀互结的病症,如偏头痛、老年慢性支气管炎等,由于气机逆阻于上,常见顽固的大便秘结,而且病情越重,病期越长,秘结越甚。故傅青主的“散偏汤”治疗偏头痛,方中有郁李仁活血利水,润肠通便,张景岳的“金水六君煎”治疗咳嗽气喘,方中熟地可用60克、当归用30克,用以养血润肠通便。患者服后,除疾病治愈之外,往往多年的便秘得以消除。本方用治肩凝症,如果患者长期大便秘结,方中当归、白芍可放胆用至90克;如果大便稀溏,则可能痰瘀郁结不甚,或患者素来脾虚有湿,方中归芍仍可用原来剂量,但须加神曲以帮助运化吸收,使得剧烈泻下的作用有所缓和,以解除患者的心理负担。本案初诊用《辨证录》双臂肩膊痛方加减,大便不泻,考虑到是痰瘀互解已成胶粘之势,合用指迷茯苓丸,加强化痰之力。指迷茯苓丸出自《百一选方》,以茯苓、半夏、枳壳、风化硝、生姜五味药为丸,治疗“痰浊阻于经络,臂痛不能高举,或转动不利,或筋脉挛急而痛,或背上凛凛恶寒,或痰多气喘,脉沉细”。很明显,这是一首从痰论治手臂疼痛的专方,所述证候,与该患者手臂疼痛不能抬举、咳嗽吐浓痰、舌苔厚腻,脉沉滑基本吻合。一诊方中的风药羌活、秦艽可去,而血药当归、白芍当留,因为病久已入血络,况且化痰之品多燥,易伤阴血,不能顾此失彼。二诊思路正确,故数剂之后,凝聚于中焦的顽痰化作粘液从大便泻出,手臂疼痛立消,抬举自如。三诊以阳和汤为主方加减,用熟地、当归、白芍、肉苁蓉补肝肾,养精血,鹿胶、海马、蛤蚧、紫河车等血肉有情之品益精髓,起痿废,肉桂温阳,黄芪、炙甘草补气,木香理气,仍用麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、半夏、牵牛子、穿山甲活血,化痰,软坚,散结,使补而不滞,气血流通,痰湿得化,最终痊愈。
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