刘松林系湖北中医药大学教授，博士研究生导师，知名伤寒学者，全国第三批名老中医学术经验继承人，师承伤寒名家梅国强教授，从事《伤寒论》研究、教学与临床二十余年，擅长中医内科杂病的辨证论治，临床上治疗肺系疾病颇多，运用经方对咳嗽的治疗有独到经验。笔者有幸侍诊于侧，现将其经验进行总结，以飨同道。
肺为五脏六腑之华盖，其位最上，主皮毛而开窍于鼻。《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。指出外邪从皮毛侵肺，寒邪从胃上至于肺，外内合邪故致咳嗽。刘教授认为凡外邪袭人，不从皮毛而客，必由鼻窍而入，故六淫外邪最易侵袭肺卫；又肺为娇脏，不耐邪扰，由外感引起肺系疾病者多见，但因内伤饮食或情志失调，脏腑失和，所生风、痰、瘀、火等内邪上扰于肺而发病者亦不少。无论外感，或是内伤，犯之于肺，皆可引起肺的气机升降活动失常，而致肺失宣降、肺气郁闭或肺气上逆等，临床可见咳、痰、喘等病证。
《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”并列述五脏六腑十一种咳之传变症状，为后世医家从脏腑辨治咳嗽树立典范。刘教授认为咳嗽必责之于肺，与脾肾相关。如《内经》曰：“肺在变动为咳”、“五气所主肺为咳”，以普通感冒为例，患者除有咳嗽外，常出现鼻塞、流涕、喷嚏、声重、发热恶寒、自汗或无汗等肺系受邪、表卫失调诸症状，此即为咳嗽病肺之本证。刘教授认为临床上脏腑相关所致咳嗽很常见，若久咳或虚咳者，多与脾肾相关。后世云“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘咳。”脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾胃虚弱，运化无权，不能输布津液，则津液停聚为痰，上犯于肺，咳嗽痰多清稀，或伴气短。土不生金，或气血不足，可致肺虚咳嗽久治不愈，或反复外感而咳嗽。肺为肾之母，肺病日久不愈则累及于肾，母病及子也。肾主纳气，肾精充足则呼吸平稳，肾虚则呼吸表浅。故肺肾气虚者，多喘咳不宁，痰涎壅盛，甚则张口抬肩，难以平卧，以老年人多见。
3.1 麻杏石甘汤
《伤寒论》第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，发汗而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。刘教授认为寒邪侵袭肌表或肺卫，根据寒邪侵入层次不同，有犯于肌表、客于经络与邪侵肺系之别。若犯于肌表，寒邪外束，卫气被遏，可见发热恶寒等；若客于经络，太阳经气不利，可见项背强硬不舒；若寒邪犯于肺系，则可见咳嗽、喘气等，可以加厚朴、杏仁等宣肺止咳；侵袭肺系，入里化热，邪热壅肺可致发热喘咳，可用麻杏石甘汤清热宣肺止咳。
患者毛某，47岁，2014年2月初诊，3周前感冒，后咳嗽，晨起、睡前、受凉情况下咳嗽，咳嗽前咽痒不适，有黄稠痰，不易咳出，无胸闷胸痛，汗多，口干不苦，饮食及睡眠尚可，大便溏，小便可。舌淡，苔淡黄略厚，脉缓。炙麻黄10g，黄芩10g，杏仁10g，炙甘草10g，荆芥10g，苏梗10g，苏子15g，贯众15g，冬花15g，紫菀15g，茯苓10g，蝉蜕10g，藿香15g，佩兰15g，玄参10g，山豆根15g，木蝴蝶15g，7剂。患者寒邪伤肺，蕴里化热，肺气不宣，治以麻杏石甘汤合止嗽散加减，用黄芩易石膏，便于清上焦肺热，宣肺止咳。7剂后复诊咳止大半，后据原方调理1周而愈。
按：该患者外感风寒，侵袭肺系，导致肺失宣降，故咳嗽频发，咽痒不适；久则入里化热，痰热壅肺，故有黄稠痰，刘教授治疗此类病证，遵循“在表初用辛凉轻剂”，多用银翘散或桑菊饮加减，对于舌苔厚腻者，常加用芦根、薄荷、藿香、佩兰等轻清之品透风渗湿，对于咽痒咳嗽者，常加用蝉衣、僵蚕、木蝴蝶等祛风止痒止咳，注重“治上焦如羽，非轻不举”的用药原则。临床上若痰热蕴肺，肺失宣降者，治宜清热宣肺化痰，用麻杏石甘汤或小陷胸汤为代表方加减。“若肺失宣降较重者，本方可兼仿麻杏石甘汤义(如麻黄、杏仁、白英、败酱草)，而加强清热宣肺，化痰开结功效。”总之，针对病性的寒热，发汗解表或清化痰热，都以宣肺为要，恢复肺气宣降，则咳嗽自止。
3.2 射干麻黄汤
《金匮要略》曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，肺气不宣，故气逆咳喘；痰阻喉间，气触其痰则喉中痰鸣如水鸡声。治以该汤散寒化饮，消痰散结，降肺止咳。
患者胡某，女，24岁，2014年11月初诊，咳嗽反复发作近2个月。初起于感冒，经治疗后咳嗽至今。晨起后及遇冷风后咳嗽明显，干咳无痰，无胸闷、胸痛。咽痒不适，背部恶寒、恶风。平素恶寒，手足冷，甚则彻夜难安，食欲差，难以入睡，易惊惕。大便或稀或干，小便可。月经来潮时腰酸、小腹痛、恶寒肢软。末次月经10月27日。舌淡黄粗糙，脉缓。炙麻黄10g，炒杏仁10g，干姜10g，细辛5g，五味子15g，茯苓10g，射干10g，桔梗15g，生甘草10g，炒黄芩10g，陈皮10g，胆南星15g，百部15g，冬花10g，紫菀10g，苏子10g，僵蚕10g，蝉衣10g，制杷叶15g，7剂。患者寒饮化热，壅塞肺气，故以射干麻黄汤加黄芩清热，加胆南星、陈皮祛痰，僵蚕、蝉衣祛风止咳，加百部、紫菀、款冬花、制杷叶润肺下气，共奏消痰散饮，降肺止咳之功。患者复诊时咳嗽减轻，有少许白痰咳出，加法半夏10g，续服7剂后，咳嗽基本痊愈。
按：《素问·藏气法时论》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。寒邪客肺，久羁化热，或温邪袭肺，耗伤津液，炼津成痰，形成痰热蕴肺证，症见喘咳气涌，胸闷气短，咳吐黄痰等，刘教授认为“以方测证，本证当是外有风寒，内有水饮，寒饮相搏，壅塞肺气所致，但患者若迁延日久才就诊中医，则常有痰饮化热之势，如出现咳黄痰，舌苔黄厚，痰黏不易咳出，舌偏红、脉滑数等”。现代医学也认为，咳嗽、哮喘久治不愈多伴有感染，需抗生素控制感染才能奏效。所以，刘教授常在射干麻黄汤中加黄芩、鱼腥草、败酱草等清轻之品清肺化痰。
3.3 小青龙汤
《伤寒论》第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。小青龙汤可以治疗风寒束表、寒饮停胸而致咳喘，仲景提出痰饮病的治疗大法，“病痰饮者，当以温药和之”，对寒饮射肺者，当用温肺化饮法治之。温肺者，温化肺中之寒饮也。其所用干姜、细辛、半夏等辛温之品正是为了温肺散寒化饮，小青龙汤证是其代表方。
患者韩某，女，69岁，2014年11月初诊，咳嗽反复发作十余年。多年来咳嗽反复发作，伴背部恶寒明显，感寒则咳嗽再发。现咳嗽受凉再发，多为白色泡沫痰，痰量较多，口干喜饮。饮食一般，睡觉时差，大便1－3日一次，偏干，夜尿2－3次。左腰酸麻疼痛。舌淡苔薄微滑，有裂纹，脉缓。炙麻黄10g，桂枝10g，五味子10g，细辛3g，干姜6g，炙甘草9g，法半夏15g，陈皮15g，茯苓20g，紫菀15g，冬花15g，前胡15g，白前15g，葶苈子15g，炒黄芩10g，鱼腥草15g，桑白皮15g，核桃仁20g，杜仲20g，7剂。患者寒饮停肺，肺失宣降，兼有化热之象，故用小青龙汤温肺化饮，加法半夏、陈皮、茯苓等祛湿化痰，紫菀、冬花、前胡、白前润肺化痰，葶苈子、黄芩、鱼腥草、桑白皮清热泻肺，核桃仁、杜仲补肾温肺，7剂后患者咳嗽减轻，考虑岁将冬至，遂守原方10剂用白蜜熬膏，调理至次年春天，病情稳定。
按：刘师认为患者肺阳不振、温化失司，常表现为胸部恶寒，治疗可温肺化饮；若寒痰蕴肺，有背部恶寒者，治疗考虑肺、脾、肾三脏同调，除温肺化饮，还应健脾补肾，温阳化气。临床上外寒内饮不过十之一二，外寒内饮化热之咳喘常占十之八九。若有烦热口干，痰黄、绿稠痰，舌暗红(绛)、苔微黄，脉滑数等，但见一二症，便为化热之征，须加生石膏清之，即小青龙加石膏汤。但临床需注意的是，“此种加味方法，对以寒(饮)邪为主兼郁而化热者，似觉疗效甚佳，而对老年体弱，不发热者尤宜。盖以符合治疗上焦如羽，非轻不举之意，如黄芩、鱼腥草、白英、败酱草、忍冬藤等，可酌情使用”。
3.4 桂枝加厚朴杏子汤
《伤寒论》曰：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”厚朴苦辛温，功能消痰除满、下气降逆；杏仁苦温，功能宣肺化痰、止咳平喘。故而本方功能解肌祛风、降气平喘，实属素有咳喘而兼外感之良方，对于因气血不足，外感风邪而久咳者亦有疗效。
患者黄某，女，61岁，2015年2月初诊，易感冒十余年，再发伴咳嗽反复发作3个月。去年冬月感冒后，喷嚏，流清涕，偶头痛，活动后汗多，经抗生素治疗缓解，咳嗽反复发作，咽部轻微不适，白痰，量少不易咳出。饮食可，睡眠可，小便可，大便稀，日3次。舌淡，苔薄白，脉缓弱。炙黄芪15g，桂枝6g，赤白芍各15g，炙甘草6g，党参10g，茯苓15g，焦白术20g，川厚朴10g，炒杏仁10g，炙麻黄6g，僵蚕15g，蝉衣15g，制杷叶15g，炒黄芩10g，补骨脂15g，五味子10g，干姜10g，麦冬10g，7剂。患者脾肺气虚，寒痰蕴肺，故治疗用桂枝加厚朴杏子汤合四君子汤加减，炙麻黄、杏仁开宣肺气，炒黄芩清热化痰，补骨脂、五味子、干姜温肺化饮，麦冬滋阴润肺，共奏健脾益气，化痰止咳之功。患者复诊自觉症状减轻，遂将原方改为膏剂，坚持服用2个月后诸证缓解。
按：老年患者素体亏虚，肺脾肾脏气不足，易外感邪气，引起咳嗽反复发作，缠绵难愈。桂枝加厚朴杏子汤以桂枝汤作底方，解肌祛风、调和营卫，加厚朴、杏子以止咳化痰，降气平喘。临床上若合用四君子汤则有健脾益气止咳之功，若合用六味地黄丸则有补肾纳气止咳之效，对于气血亏虚、肺气不足者尤为适宜。
刘教授根据内外合邪而致咳的病因病机，认为临床上咳嗽辨治当以肺为中心，兼顾脾肾，先辨外感、内伤，次辨寒热虚实。新病多属外感，久病多为内伤；外感以辨寒热为主，临床上以观面色、察痰色、视咽喉、摸脉象、看舌象为辨；内伤以辨虚实为要，“虚者补之，实者泄之”，虚实夹杂攻补兼施，不能见久病即妄补，而犯虚虚实实之戒。总之，治疗大法当以恢复肺之宣降为主，针对病性的寒热，发汗解表或清化痰热，都以宣肺为要，恢复肺气宣降，则咳嗽自止。常用治法有宣肺止咳、降肺止咳、温肺化饮、润肺滋阴等法，擅长化裁经方并合时方治疗，常用方有麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等，主方虽精简，但临床上需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，才能灵活加减，以应变化之病情。
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