上（胃纳）下（二便）两口是问诊的关键

真爱中医的你，一定要这么做。

中医书友会第1442期

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I导读：“上海沈氏女科认为上口指胃纳，下口指两便。振奋食纳是为首务，通利两便可调气机又能排邪外出，成为十问的关键，但是临证还须四诊合参，互证互勘，综合分析，方能正确辨治，不宜单纯以此作为诊断的唯一依据。”（编辑/止一）

上下两口是十问关键

主编/沈绍功，沈依功

问诊是医生在病人自诉病情后对病人或其家属进行有目的地查询病情之过程。《灵枢·师传篇》早就提出“临病人问所便”，经后世医家发展补充，不断充实，问诊便成为四诊的重要组成部分之一。

问诊的目的在于收集与辨证论治有关的资料，必须重点询问。刻下症是问诊中的要点，是辨证的主要依据。明代张景岳总结前人问诊要点写成《十问篇》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。”后人把末两句删去，补充以“九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”《十问篇》言简意赅，成为后世问诊的主要内容。

脾主运化，胃主受纳，互为表里，开窍于口，为后天之本。“有胃则生，无胃则死”是诊病大纲。脾胃的盛衰虚实必将导致饮食口味的变化；肾藏精而主骨，兼司二便，为先天之本。二便的变化也能如实反映肾的阴阳盛衰，所以十问中尤应注重上下两口的各种变化，通过问诊收集与辨证相关的重要资料，是十问的关键。

问饮食口味：

口渴引饮为热，渴不欲饮为寒，渴不多饮是湿遏热伏，但欲漱水不欲咽是血热有瘀；

病中食量渐增是胃气渐复，病中食量渐减是脾胃气虚，得食则安多为虚证，得食更甚多为实证，外感减食多为气滞，内伤减食多为气虚，消谷善饥是胃火过旺，饥而不食是脾阴已伤；

口酸是肝热，口苦是胆热，口辛是肺热，口甜是脾热，口咸是肾热，口淡是水气不化。

问二便：

便秘兼潮热口渴、腹部硬满是热证、实证；便秘兼血燥津枯、气血亏损是虚证；便秘兼面白脉迟、渴喜热饮是冷秘；便溏、肛门灼热、粪气腐臭是热滞；便溏、腹痛肢冷、舌白口淡是里寒；大便先硬后溏是脾虚；五更泄泻是肾虚；下利脓血、里急后重是痢疾。

溲多清长是阳虚；渴饮多尿是消渴；夜尿频多是肾虚；小便短少是热伤津液；尿少而肿是脾虚湿阻；尿频短赤是下焦湿热；尿频澄清是下焦虚寒；尿频涩少是阴虚内热；尿涩而痛，或有出血、砂石为血淋、石淋；小便自遗是下焦虚寒；小便癃闭、腹痛呕逆是下焦蓄热；肢冷脉迟是阳气虚衰。

上海沈氏女科认为上口指胃纳，下口指两便。振奋食纳是为首务，通利两便可调气机又能排邪外出，成为十问的关键，但是临证还须四诊合参，互证互勘，综合分析，方能正确辨治，不宜单纯以此作为诊断的唯一依据。

【验案】

许某，男，78岁。

病史：患者腰酸乏力，畏寒肢冷，纳少气短，食后脘胀。大便艰难，临圊努责，虚坐汗出，便出不干。时常依靠开塞露通便。曾服用麻仁润肠丸、芦荟胶囊等通便剂，因腹泻而中止使用，历时半年余，要求中药调治。

检查：苔薄白，脉细尺弱，舌淡边有齿痕。肛肠检查无异常发现。

辨证：肾司二便，高年体弱，肾阳虚衰则见腰酸乏力、畏寒肢冷、大便艰涩；脾主运化，火不生土，中州失健则见纳少气短、食后脘胀、脉细尺弱、舌淡边有齿痕；临圊努责、虚坐汗出、便出不干，亦皆脾肾两虚所致。虽服通便之剂，然药不对证而徒伤阳气，故致泄泻。病位在脾肾，证属脾肾阳虚，中州失运。

诊断：便秘，脾肾阳虚证。肠功能紊乱。

治法：温肾健脾，益气通便，《脾胃论》补中益气汤化裁。

处方：肉苁蓉15g，菟丝子15g，生黄芪20g，生白术30g，柴胡6g，升麻4g，当归10g，陈皮10g，生鸡内金10g，莱菔子15g。

结果：上方每日1剂，水煎，分2次服。连服14剂，药后诸症减轻，大便亦通畅，仍感乏力气短，嘱服补中益气丸，每日2次，每次10g，连服1个月，巩固疗效。

按语：便秘是大便秘结不通，排便时间延长或欲便而艰涩不畅的一种病证。辨证求因有热秘、气秘、虚秘、冷秘之别。应分别采用清热润肠、顺气行滞、益气养血、温通开秘等不同治法。

本例脾肾阳虚便秘当以温通开秘治之。方中肉苁蓉、菟丝子温肾通便；生黄芪、生白术、当归益气养血通便；柴胡、升麻助芪术益气升阳；陈皮、鸡内金、莱菔子和胃通便。诸药配伍共建温肾健脾、和胃通便之功，使肾阳得充，中州得健，肠胃调和而大便通畅。药后仍感乏力气短乃中气未能尽复，故嘱续服补中益气丸巩固善后。

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