梁则徐 黑龙江中医药大学
《伤寒论》的太阳病的介绍中有一类证的证治与对后世影响较大的承气汤或是抵挡汤的证治有异曲同工之妙，就是结胸证。而对于结胸证，仲景有：大小陷胸汤、以及大陷胸丸相对应，其主要药物中用到了大黄、甘遂、等药。大陷胸汤是陷胸汤类方中最具代表性和争议性的一张方剂，因其作用力强，药性猛，对于大陷胸汤的认识，我认为必定有适用大陷胸汤的原因和机理，才能在《伤寒论》中出现大陷胸汤证的证治，现论述于下。
大陷胸汤所治疗的是结胸证中的重证。结胸证是由于病人原有表邪，而医家因种种原因误用下法而成，可见于“太阳病篇”中的大、小陷胸汤证。这些病证的发生的原因是由于误下而邪气内陷或是正气下陷。原文中有：“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也”。其中“病发于阳”是指太阳中风，因为风为阳邪，风邪首先侵袭体表，其次是上焦，邪在表则出现“头痛发热，汗出恶风”，邪在上焦则出现“汗出而喘，表无大热”，如原文：“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。应用下法以后，表邪内陷，陷于胸中影响肺失宣降的作用，继而出现喘，汗出为邪热内盛而迫汗外出，治疗上应用麻杏甘石汤祛除已经内陷的邪热，而使机体重新回到正气平衡的状态，而结胸证为麻杏甘石汤证的更进一步进展，邪气进一步内陷，病变部位由胸中向下转移并结于胸下、胃肠之外。
结胸证治，与承气类方治则相通，所治的是邪气本身，而对于人体的正气来说，由于误下而使正气平衡点由营卫调和的肌表下陷至胸中，而邪气因正气陷而陷，热邪或单纯结聚或是炼液成痰与痰互结而成结胸，使用结胸证诸方意在祛除这种结聚的邪气，而对于为何祛邪不用汗法而相较与前面的“误下”后再用下法而祛邪，我认为原因在于，结胸本身是由于太阳阳邪内陷，热性虽然不如火性炎上有燎原之势，但也有一定的损耗人体阴液的特性，仲景对于邪热内盛选用承气法的思维即是在此：应用承气诸方截断热邪的燎原或是炎上之势，亦类似于后世所发明的“苦寒直折”，折其病势，泄其病实。但有区别的是结胸证的病位在胸下，胃肠以上而承气汤证病位在胃肠内，故在用药上与承气汤的“枳朴硝黄”不同。
在治法上，陷胸类方与承气汤类方均应用了“下法”，本身对于误下而导致的疾患本不该用下法，此无异于犯“虚虚实实”之戒，但此证邪气结聚已甚，如果不用峻下法以救急，邪气盛实，正气内陷，变证丛生，无异于视苍生于水火而不理、任黎民于灾劫而不顾乎？
在陷胸汤类方中的药物都用到了大黄，大黄在《本经》中有记述：“破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏”。通过大黄的破结、去陈致新的祛除邪气的作用来使由于误下而下陷的人体正气能够有上升回复之机，而在其余药物上与大黄相配合的药中最具有代表性的是甘遂，甘遂在《本经》中有记述：主留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。《本经集注》：下五水，散膀胱留热，皮中痞，热气肿满。
对于结胸证的表现《伤寒论》有：从心下至少腹鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之；心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。甘遂所针对的病位与大陷胸汤证最为贴合，故选用甘遂与大黄相配。而与承气汤相区别的点在于，承气汤重在清肠，陷胸汤的邪气并不在胃肠内而是在介于胸和胃肠之间的区域，类似于今天解剖学的腹膜内胃肠外，方用大陷胸汤，而如果邪实在胃肠内，仍当应用诸承气汤。陷胸汤与承气汤都是旨在除去已经内陷成实之邪，推陈致新，使人体正气能升提而回归于正常以应大黄“安和五脏”之功。
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