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专攻“外邪表湿”的两个经方
zjycy
>《六经辩证》
2023.02.01 浙江
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胡希恕经方医学
麻黄加术汤
《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》:湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。
麻黄加术汤方
:麻黄三两,去节 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 杏仁七十个,去皮尖 术四两。上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。
风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗。汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。湿家,凡是能被称之为家的都是长期的,比如衄家是反复流鼻血的,喘家是平素就有反复发作喘症表现的,湿家说明平素湿邪较重,缠绵难愈。
主要症状是身体的疼痛。
身烦疼的意思是身体以疼为烦,疼痛的症状比较明显,疼痛导致了烦躁不安,这里的烦不是热邪扰心的烦,而是疼痛导致的
。在太阳病诊断标准的时候讲过,表证典型表现为发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。
反过来见到一个身体体表疼痛的时候,高度提示我们这是一个表证
。湿邪的特点就是困阻气机,气机不通、不通则痛,同时存在表证,表证也有疼痛,共同导致了身体疼痛。
病位在表,就从表论治,给予发汗
。发汗是治疗表证的通用治法,本条是湿家的身体疼烦,还需要合入治疗湿邪的治法。在《痉湿暍病》篇的“
风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解
”。也是麻黄加术汤的一个具体解释。
张仲景用麻黄汤来达到发汗作用,再加一个苍术达到祛湿的作用,合在一起就变成了麻黄加术汤解表兼以祛湿
。所以张仲景说麻黄加术汤治疗目的是“发其汗为宜”,强调了治法是汗法。用药物发汗,是借助于药物的辛温来鼓舞正气,让邪气由内往外随着汗出而去。属于外治法的火攻,是从外向里的治法,违背了从里到外的治疗思路,虽然也能达到出汗效果,但一方面可能虽有汗出但火攻的热逼迫邪气进一步入里、邪气不出,另外也容易助热,如116条:“火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。”
所以我们在表证治疗的时候,尽量不要用外治法,比如火疗、火攻这样的办法,一定要通过内服药物让邪气由里向外透发外散
。这也是本条仲景强调“慎不可以火攻之”的意义。
胡希恕先生也反复强调,表证的时候不能艾灸,也是这个意思
。
麻黄加术汤,可以认为是麻黄汤加术四两。麻黄汤的原方是麻黄三两,桂枝二两,炙甘草一两,杏仁七十个。但
麻黄加术汤中的炙甘草是2两,是因为身体疼烦,疼痛感比较明显,甘草甘缓,能够缓急止痛,所以加大了麻黄加术汤中的甘草剂量
。仲景时期术尚不分白术、苍术,《神农本草经》曰:术,味苦温。主风寒湿痹……。陶弘景指出术有白术、赤术两种,赤术即是苍术。至《证类本草》始有苍术之名。后世多以苍术味辛苦温,偏于燥湿祛风湿;而白术味苦甘温,偏于补气健脾燥湿利水。对于湿邪,苍术偏胜,如《本草纲目》认为苍术:治湿痰留饮……脾湿下流……。
故而后世对于湿邪偏重,多用苍术。苍术祛湿并无病位表里之分
,如苍术祛湿邪在表的有麻黄加术汤、越婢加术汤、九味羌活汤等;祛湿邪在里的有中焦痰湿的平胃散、湿热下注的二妙散等;若痰湿已蕴热,或湿热证,亦可配伍选用,如白虎加术汤用于湿热证的热重于湿证型。
因此麻黄加术汤中的术,一般用苍术,苍术去湿的效果更好,所以麻黄加术汤其实是麻黄加苍术汤,即麻黄汤加苍术4两
。
通过此条,提示我们:
第一,四肢身体的疼,高度提示我们考虑病位在表
。如果是湿邪在表的,治疗依然要让邪气从表而去,从表而去唯一治法就是发汗。在发汗的同时合入祛湿的办法,达到让湿邪随着汗出而去。
第二,加苍术,是因为“术,味苦温。主风寒湿痹”
。苍术的祛湿胜湿效果优于白术。麻黄加术汤方证无清热作用,故属于无热证的湿邪在表,也就是所谓的风湿在表。
第三,风湿在表,治法是发汗,解表若无汗出,疗效就不理想。但是强调要“覆取微似汗”
。因为出大汗则虽有汗出但邪气不解,正如仲景曰:“盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”所以强调微微汗出,同时采用辅汗法,如温覆。
麻黄加术汤的应用指征:麻黄汤基础上见到寒性的湿邪,如身体疼痛、酸困、口中和、舌淡苔白腻,以体表症状为主。小青龙汤类方是外邪里饮,而麻黄加术汤是外邪表湿。
麻杏苡甘汤
《痉湿暍病脉证第二》:病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方
:麻黄去节,半两,汤泡 甘草一两,炙 薏苡仁半两 杏仁十个,去皮尖,炒上剉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服。有微汗,避风。
麻黄加术汤是湿家身烦疼,麻黄杏仁薏苡甘草汤是病者一身尽疼、发热,病因是伤于汗出当风,或久伤取冷所致也
。也就是类似于汗出入水中浴,类似于夏季大汗淋漓的时候吹空调冷风或者洗冷水澡,都容易导致邪气随着开泄的汗孔腠理而入。久伤取冷,类似于长期生活在寒湿阴冷的环境下,导致邪气入里。大家经常能够见到,一些住在阴面的底层的或者地下室的人,因为环境相对潮湿阴冷,得风湿的概率就比较高。门诊见到一些寒湿的患者,也会闲聊几句,其中一位患者告诉我,她在地下室的档案库工作,见不到阳光,这就是久伤取冷、久伤取湿,
所以在药物治疗的同时,也鼓励适当活动、适当晒太阳,有助于疾病的治疗。
麻杏苡甘汤类似于麻杏甘石汤,麻杏甘石汤是太阳阳明合病,外邪里热,而麻杏苡甘汤是太阳阳明合病夹湿,太阳、阳明都不太重,所以麻黄、杏仁的剂量偏小
,微微发汗,病机为湿热,热轻湿重,不用生石膏,直接用生薏米利湿的同时有一定清热的作用,治湿不利小便非其治也。
在湿热的时候,利湿、利小便的重要性大于清热,让湿热随着小便而去
。因此温病学派中,生薏米是常用的一个药物,在三仁汤中代表的是下焦淡渗之法。
麻黄加术汤和麻杏苡甘汤都是外邪夹湿,其中麻黄加术汤为寒湿在表,无明显热像,麻杏苡甘汤为湿热,因此强调了发热的症状,往往见到表邪未解,湿邪在表,表现为低热、身体酸痛沉重、苔白腻或黄腻、小便不利。
编辑:木易火耳
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