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一首治疗“顽固性银屑病”的经方
zjycy
>《医案》
2023.04.03 浙江
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胡希恕经方医学
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤
《金匮要略
·
水气病脉证并治》云:
“
气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。
”
本方条文,历来令人费解。费解处在于各家对气分的理解,以及对本条文及上下一条文的理解,皆莫衷一是。何谓气分?尤怡认为:
“
气分,即寒气乘阳之虚而结于气者。
”
并认识到:
“
不直攻其气,而以辛甘温药行阳以化气,视后人之袭用枳、朴、香、砂者,工拙悬殊矣
”
。明确点出了,此谓
“
心下
”
,并非心下胃脘部不能使用枳、朴、香、砂等健胃消痞药,与后一条文
“
心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之
”
有异,然所言未尽。
《医宗金鉴》则断然认为:
“
气分以下十六字,当是衍文……必是错简在此
”
,此未识仲景本意也。著名中医大家朱良春教授独具慧眼,朱老认为:从临床实际来看,一些风湿性、肺源性等心脏病的患者,在病情发作期,恒可见心下坚大如杯,因此笔者益信此条
“
气分
”
证乃心气内结使然。仲景之所以将枳术汤条文附于后,乃示人以用药的大法。后者
“
边如旋盘”乃水饮散漫之状,治以健脾强胃,消痞祛水可矣;前者
“
边如旋杯”乃水饮凝聚之状,非振奋心阳,温运大气不为功。故本方为一个良好的强心行水剂,用之临床确有实效。
皮肤病应用
本方活用移治皮肤病,重在取方中麻黄轻可去实,能彻上彻下,彻内彻外,宣透玄府毛窍,流通气血,破癥坚积聚;附子配桂枝,振奋阳气,鼓邪外出;细辛辛温,能除冷风顽痹,祛风寒湿邪。姜、枣、草安中和胃,使祛邪而不伤正气。
故以此方加减,多适应于顽固而久治不愈的皮肤病,如顽固性银屑病、特应性皮炎、顽固性慢性湿疹,以及硬皮病、皮肤血管炎等,常有意外之效。
顽固性银屑病,尤其顽固性斑块型银屑病,冬重而夏轻者,说明有寒邪或寒湿闭郁之病机存在
,结合病人体质、舌脉:
体质强壮,肌肤坚实,平素甚少汗出,舌象见水湿、水饮征象者,常属
麻杏苡甘汤方证
;在此基础上
恶寒明显,稍见疲倦者属
麻黄附子细辛汤方证
;
体质偏虚,肌肤不甚坚实,但平素亦少汗出,舌象有水湿、水饮征象者,属
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证
。治疗上皆应因势利导,开通玄府,发散寒湿,使蕴阻于肌肤之寒湿随汗而去,常使顽疾得愈。
此类方证银屑病皮疹,
亦有见疹色鲜红、肌肤灼热,甚或见舌红者,病机与单纯血分有热不同,皆寒湿郁闭,日久化热,不得宣透所致,故禀“火郁者发之”之义
,亦当以本类方治之,而不可用药一凉再凉,直至寒湿层层叠加,皮疹永无愈期。
医案分享
颜某,男性,
13
岁,
2010
年
11
月
12
日初诊。
患银屑病
5
年,多方治疗效果欠佳。现头皮、躯干、四肢泛发红斑、鳞屑皮疹基底红斑略暗,鳞屑肥厚,呈斑片状、地图状,部分呈污秽色,时瘙痒。患者形体中等,肌肤不甚坚实,肤色虽不暗黑粗糙,但亦非白嫩皮肤,食纳、睡眠正常。舌体略胖大,舌质淡红略暗,苔白,脉沉弦。诉平素不易汗出,但若汗出畅快则皮疹有好转。其父母带之多方就医,皮疹均未完全消退。
四诊合参,患者舌象并无明显热象,且舌体大,舌质略暗舌苔白,提示内有水湿蕴阻。患者诉平素不易汗出,汗出畅快则皮疹会好转,更提示需发越水湿方可病愈。
故予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减以发越水湿,处方:
熟附子
15g
,麻黄
9g
,细辛
6g
,桂枝
10g
,生姜
10g
,大枣
20g
,荆芥
10g
,防风
10g
,羌活
10g
,独活
10g
,土茯苓
30g
,丹参
20g
,炙甘草
6g
,蜂房
15g
,
15
剂。
2010
年
12
月
18
日,其家人诉服前方后皮疹好转很多,余无不适。遂再予前方
30
剂。
2011
年
2
月
10
日,患者发来电子邮件
: “
通过这几个月的治疗,皮癣几乎看不见了,只是大腿上仍然可见一些红色皮癣,皮屑掉落全无,也无瘙痒情况,总的来说挺好的。”并附照片多张,证实皮疹已基本消退,遗留淡褐色色素沉着。仅腰背、大腿少许红色皮疹。
嘱前方中加入鸡血藤
30g
以养血活血
。后又间断服药
30
余剂,除头皮少许皮疹外,余皆消退,了无踪影。家人还欣喜地透露,以前常发鼻血,至今一直未再发作。
按:患者形体中等,食纳、睡眠、二便皆正常,除满身红斑、鳞屑外,似无更多信息可资辨证,临床很容易陷入
“
无证可辨
”
的境地,或者以先入为主之观点,仅取养血活血、润肤止痒为治。然细察病情,仍有蛛丝马迹可寻,其一为
舌象,舌质淡红,说明无热象
。
舌体偏大,舌质略暗,舌苔白,提示内有水湿蕴阻
;而为患者诉
平素不易汗出,汗出畅快则皮疹会好转
。此强烈提示了
水湿蕴阻肌肤、玄府闭塞之病机存在
,也更强烈地提示了人体具有的
“
汗出皮疹好转
”
的
“
自然疗能
”
,若能因势利导顺其
“
自然疗能
”
而诱导之、驱策之、扶助之,则病愈可期也。故本案取桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤以开通玄府,疏通毛窍,发越水湿,使蕴阻于肌肤之水湿随汗而去,故病愈甚速。
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