方证链的详解——方证敏感度训练（二）

导读：

方证链的思路由袁洪雷师兄提出。它涉及到我们方证敏感度训练。我们今天通过大黄单味药开始进入大黄类方证链的详细学习。

金水堂中医诊所袁洪雷师兄：

通过昨天的学习，我们已经大体明白了方证链是什么。那整理方证链能发现什么东西？咱们先通过大黄类这条方证链，去看一看能发现什么？好，我们开始第二部分大黄类方证链的展示。

 大黄类方证链 

历代对大黄的认识 

展示前，咱们先看大黄这个药。大家对大黄的第一印象，就是它是阳明证的常用药，或者说里实证的一个专用药，只要说里实证了，这个腹部压痛，大便干，大家第一反应马上就能想到大黄。

那咱们看《神农本草经》怎么说的，咱不管性味了，直接看。

下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

大黄放在最前面第一作用是什么？主下瘀血和血闭，这个是放在前边儿的。然后寒热癥瘕积聚，再后才是留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，然后安和五脏。

在《神农本草经》时代，古人认识大黄，最早认为他是用来下瘀血的，这是它排在首位的，你看这个就跟我们现在对大黄的印象，是不一样的。

就如我们说孙红雷的时候。大部分知道他是个演员，结果发现他以前原来是跳霹雳舞出身的。我们依据我们目前的认识，可能对某个演员或者说对某个药物就会有一个很深的误解。

我们本来以为大黄可能就是用来泻下的，就是用来治里实的，但是在古人可能最早认识他，是用来治瘀血的，是用来治血实的，不然的话是不会把它排在首位的。

有的时候我们不能够太固执哈，不能够说我目前的认识就是对的，我们还是要去看一下，到底是不是这个样子的，你看《神农本草经》时代，把下瘀血放在第一位，然后才是治寒热癥瘕积聚。

我们经方里头提到大黄类下瘀血的，那立马也能想到下瘀血汤，抵挡汤、抵挡丸、大黄蟅虫丸这些对不对，治疗瘀血的就干脆以大黄命名了，如大黄蟅虫丸。

所以说伤寒论那个时代，跟神农本草经的时代还是相距不远的。还是承接了这个神农本草经时代对大黄的认识的。

后面接着看才是留饮宿食，像荡涤肠胃包括破癥瘕积聚。比如说我们的鳖甲煎丸里就有大黄，甚至是我们的大黄附子细辛汤，治疗胁下偏痛，发热脉弦紧。

对大黄这味药古人的认知跟现在是稍微有点差异的，就好像是说什么，我们对这味药的作用的一个权重，一个重要性的排序，我们目前跟古人的认识是有一定的差异的。知道这一点就好了。

为什么会神农本草经时代这么认识，而现在这么认识。《名医别录》起了一个很重要的作用，《名医别录》是什么？是神农本草经时代，那时候的先贤们，临床当中使用药物的时候，在神农本草经上旁注记下了对这味药的理解，陶弘景搜集起来之后形成了一本儿书，叫《名医别录》。

那你看它那时候就把大黄这个平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，排在第一位了。把女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结排在后面了。由此可推，改变大黄的印象是从陶弘景时代或者是说是从《名医别录》时代开始的。

再从《皇汉医学》看大黄，主通利结毒也。故能治胸满、腹满、腹痛及便闭、小便下利，兼治发黄、瘀血、肿脓。你看兼治发黄瘀血，还是把瘀血排在后边了。

《药征》上边儿也是这么认为的，但是《药征》有一个新的认识，什么认识？他总结了伤寒论上的经方之后，得出了一个什么结论，就说这个大黄，就像我们的振贤师兄说的，大黄是一个雇佣军，他是帮助雇主的，不作为主药。

大黄+	厚朴、枳实	治胸腹满
	黄连	治心下痞
	甘遂、阿胶	治水瘀血
	水蛭，虻虫、桃仁	治瘀血
	黄柏、栀子	治发黄
	甘草	治急迫
	芒硝	治结块

通过上图，大家是不是也感觉这个认识是非常有意思的。

由《药征》这块，再加上李老师的这个体系来看表里半水血气，是不是感觉有些太熟悉了。

合厚朴枳实这不就是里实吗？合黄连这不就半热吗？甘遂阿胶这也是水实血实。这个水蛭虻虫桃仁血实，黄柏栀子半热，芒硝治里热。

所以说你看，他跟李老师的全面辨证体系是非常合拍的，大家都知道这个《药征》还是从实际出发，就是用伤寒解读伤寒，它写出来的结论跟我们李老师提出的12字都是一模一样的，认识起来都是完全没有隔阂的。

所以我们的体系是经得起考验的，也是有理论依据的，在这里插了一个题外话。

大黄类方证十大链条 

大黄在我们伤寒金匮当中，一共有31个方证，或者说是30个。泻心汤跟大黄黄连泻心汤，可以说它是一个方子，也可看作一个方证。

我们从十个方面来说说大黄的使用吧，在伤寒论当中呈现了十个状态，就是说十大链条。

一、大黄甘草链条 

大黄甘草链条，大家都知道它是个最小的两味药方子，看大黄跟甘草合用的时候用来治什么，是非常有意思的。

大黄甘草汤治什么？治食已即吐。那这个肯定不是用来治血证的，它是用来安和五脏的，推陈致新的，或者说用来治疗里实的。

假如说它里实加重，又出现里热了怎么办？里热后，患者里热上冲，比如说谵语，身热恶热，甚至是蒸蒸发热。或者患者想要吐，还有温温欲吐，为什么？

大黄甘草汤本身就是食已即吐，所以说它里热的时候，心中温温欲吐的感觉就更严重了，怎么办？再加半升的芒硝差不多五两了，量很大，加入芒硝就可以治疗了。

假如患者在这个基础上，开始如狂，精神不光是谵语那么简单了，而是狂躁易怒，小腹急结，这时候既有上冲又有瘀血在这里停留，那怎么办？

古人在这个调胃承气汤的基础上，又加了桃仁儿，又加了桂枝。既治它的气上冲气实，又可以治疗它的血实，桃仁还可以通便，它就从大黄甘草汤一步一步走到桃核承气汤，从里实直接走到了里实里热血实气实。

所以说它每一步的变化，既有这种症状反应群的变化，又有这种病理的变化，大家看这个方子都是一步一步的往下延伸的。一开始，如果大家单独把这个调胃承气汤拿出来，谵语可以理解，郁郁微烦也可理解。

不恶寒但热，蒸蒸发热，大便这个反溏是因为用了吐法，腹微满这些都能够理解。但是这个心中温温欲吐其实还是不能够理解的，即便是他用了吐法之后，那为什么患者还要心中温温欲吐。

如果它本来就要吐的话，那还用什么吐法。患者之前怀疑他用吐法之前，本身就有这种心中温温欲吐，因为大黄甘草汤本身就有这个症状。所以心中温温欲吐在调胃承气汤中，就可以很好的就理解了。

大黄甘草汤这条链条捋出来之后，通过药味的增加，症状反应的变化，病理的变化就可以得出这样的结论出来。那它大黄甘草链条就展示了这个症状群展示了这个病理。

 二、大黄芒硝链条 

大黄芒硝链条，想要看清楚就先说最简单的方，大黄芒硝基础上再加一个甘草，对不对，那就是调胃承气汤了。

调胃承气汤的症状，上面已说过了，咱们就不重复了。如果患者在这个大黄芒硝的基础上，又出现了里热里实又气实怎么办？把甘草拿掉，加上厚朴枳实，这就是大承气汤了。

如果说在这个大黄芒硝的基础上，又有这种血实了，那可以加桃仁加丹皮。你看大黄牡丹汤，它主要集中在肠道肠痈这块儿，所以说它用了桃仁丹皮还有瓜子。如果说要偏上一点儿，那你可能要用桂枝甘草。偏下那需要用这个丹皮跟瓜子了，它治疗的方向不太一致。所以调胃承气汤可以有头痛，但是大黄牡丹汤是很少见到的。

假如说它有水实了，那在大黄芒硝的基础上，加上甘遂。这个患者又有这种结胸，又有这种但头汗出余处无汗，那我可以用再合上杏仁儿葶苈子白蜜，同时做成丸药。

大家通过这个链条，可以发现这个大黄芒硝的组合，就是里热里实的巅峰了，那么同时它也会合并这种血实水实气实，会造成一个剧烈的反应，对人体会造成一个非常恶劣的影响，所以说它的症状反应就非常的多了。

尤其是这个大承气汤，非常的剧烈，它从头、身、发热，汗、胸、心下、小便、大便、腹部还有脉象，表现出来变化多端的这种情况，因为人体的消化道很长，它从头一直到这个脉象，都会有剧烈的影响。

包括我们的大陷胸汤，患者的症状非常剧烈，甚至都可以死人，他心下到少腹硬满痛不可近。

我们大黄牡丹汤是非常有特色的，少腹肿痞这块儿，肠痈这块儿是非常有特点的，你不可能说用大陷胸汤来治疗大黄牡丹汤证，也不可能用桃核承气汤来治疗大黄牡丹汤证。虽然它们有相似之处，但是绝对是不可取代的，这个链条大家要知道。

今天的分享就先到这里。后面请继续关注袁洪雷师兄的详细讲解。谢谢！

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整理：老吕 | 编辑：王祥君 | 编排：王艳红