冯世纶教授医案：类风湿性关节炎案
整理：杨雅阁，王宁元，喻刚，梁栋
某女，54岁。
初诊2023年12月1日：类风湿性关节炎（RA） 1年；血沉27(0-20mm/1h)，类风湿因子47(0-20IU/ml)；头皮有皮炎（牛皮癣？），痒，脱屑，双指关节疼，右足掌疼，汗出不多，四逆，恶寒，口中和，大便如常；苔白舌偏暗，脉细弦。
辨六经为少阴阳明合病夹湿，辨方证为桂枝芍药知母去防风加苓己苡枣汤证。
麻黄10 桂枝10 白芍10 炙甘草6 知母12 生白术18 茯苓12 防己10 白附片24 生苡仁30 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。
按：（据跟诊录音补充四诊信息：过敏性鼻炎20年，关节疼，手指肿，近期艾灸及红外线理疗后易上火，小便如常。）患者指关节疼，汗出不多，恶寒，病在表；头皮有皮炎，痒，脱屑，手指肿，为湿在表；四逆，久病难愈，当为机能沉衰，为少阴表证；患者自诉近期艾灸及红外线理疗后易上火，当有阳明里虚热。辨六经为少阴阳明合病夹湿，辨方证为桂枝芍药知母去防风加苓己苡枣汤证。方中有桂枝汤加麻黄旨在发汗解表并健胃生津，苓术防伍附子功在利湿祛寒除痹，知母苡仁清热祛湿消肿。
二诊2023年12月15日：指关节疼减，右足掌疼减有反复，头皮痒减，健忘，恶寒减，口干；苔白，脉细弦。
上方增知母15 茯苓15 白附片30，七剂。
按：诸症减，上方有效，方证相应，知母、茯苓、附子增量，强化温阳散寒、利湿消肿，以除痹痛。
三诊2024年1月31日：指关节痛不明显，仍酸感，右足掌疼已，硬感未消，恶寒不明显，头皮痒已，近头皮有小疹，口干，咽肿感不疼，右下牙活动不痛；苔白腻，脉细弦。
辨六经为少阴阳明合病夹湿，辨方证为二加龙牡去薇加知苓术防知苡汤证。
桂枝10 白芍10 知母12 炙甘草6 生龙牡各15 生白术18 茯苓15 防已10 生苡仁30 白附片30 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。
按：患者指关节疼不明显，仍有酸感，恶寒不明显，头皮痒已，表证减；头皮有小疹，苔白腻，仍为湿在表；口干，咽肿感不疼，当为里热。辨六经为少阴阳明合病夹湿，辨方证为二加龙牡去薇加知苓术防知苡汤证。初诊二诊以表证为主，用桂枝芍药知母汤，重在解表；三诊表证明显减轻，里热相对明显，用二加龙牡汤，用生龙牡强壮清热。
老师答疑解惑：
问：老师，这个类风湿性关节炎您用的是桂枝芍药知母汤，您好多医案里面为啥桂枝芍药知母汤去防风加防己？
答：为什么去防风，防风是解表的，有麻黄解表已经够了，有些时间长了以后，老解表伤津液，所以就不用了，改成防己了。
问：防己利水，不伤津液吗？
答：利水，有内湿啊，这个湿不是正常的津液，它不伤津液，去旧水，生新水，和泽泻的作用是一样的。所以防风一般不用它，尤其是长期吃的，防风就不用了，有麻黄就可以了。
问：桂枝芍药知母汤原方中没有大枣，您开桂枝芍药知母汤多加大枣？
答：可以加，可以不加。里虚嘛，为了加强功能，可以加，这个问题不大。茯苓它（指桂枝芍药知母汤）也没有啊！我们加茯苓，与苍术一块用，祛湿。加与不加，看情况吧！仲景用方非常简，他当时没用茯苓，防己也没用，我们根据经验吧，加强利湿的作用，好一些。古代啊，叫风湿，那个时候可能有类风湿，现在我们知道类风湿与其它的风湿不一样，这个类风湿厉害，难受着呢，一般没有半年的时间很难见效，我们用现在的医学知识知道了这种类风湿比较厉害。古代与现代的诊断是不一样的，急性关节炎、慢性关节炎、老年性关节炎，都叫风湿，西医也叫风湿病，也是个综合征。身体尪羸，都变形了，古代这种类型的风湿病，可能是类风湿性关节炎多见。
问：是不是表证明显的时候，就可以加防风？
答：可以用，加荆芥都可以，加威灵仙都可以，焦树德先生的一个方子，尪痹冲剂就是根据这个来的，根据脏腑理论，身体尪羸是肾虚了，加补肾的药，怎么加补肾的，加了桑寄生、仙灵脾、川断，而且加虎骨，开始加虎骨，以后虎骨没有了，用豹骨，以后豹骨也没有了，后来用羊骨，因为搞科研，我去过那个药厂，北京第三制药厂，用羊骨头，是从脏腑理论，羊骨头补骨。方子非常大，一般续断30克，还加了好多药，他是从脏腑理论。我们经方是根据症状反应，类风湿用麻黄的时候多，有时候出汗多，麻黄不能用了，如果身上痒的厉害，牛皮癣啊，附子有时候不能用，只能用桂枝加荆防，先解表，表证厉害。这个是少阴表证，有点痒，痒的不太厉害，我们就用桂枝芍药知母汤了。如果痒的很厉害，里先别管了，先解表，所以我们不是固定用一个方，根据病情，说起来也就是随证治之。
问：如果气冲呕逆明显，那大枣还用不用呢？
答：可以用，补虚嘛。苓桂枣甘汤不是有大枣吗！桂枝芍药知母汤里面可以有大枣。
问：这个患者三诊去了麻黄加了生龙牡，改为二加龙骨牡蛎汤？
答：由于出汗多了，我们连麻黄都不能用了，防风也不用了。所以，这就是根据病情变化吧！并不是桂枝芍药知母汤专治类风湿。
问：是不是类风湿服药周期很长？
答：类风湿肯定是要长期用药的，最多的是桂枝芍药知母汤，但是还有二加龙骨牡蛎汤、桂枝加苓术附汤，这是常用的。我刚才说了，如果他表证很厉害，比较重，身痒，你再用附子就不好了，所以我们先用荆防先解表，看一看再治里。痒不厉害了，再治里。类风湿一般是少阴阳明太阴合病，这个多见，但是有的时候就是单纯的表证，或是少阴表证，或是太阳表证。一般痒的厉害，偏阳证，不是少阴了，而是太阳了。因为痒的厉害，亢奋一些，不是阴证，是表的阳证。所以用少阴治痒，我们用得少，麻黄附子细辛汤治痒很少用，麻黄附子甘草汤治痒也很少用，但是也有。湿疹、荨麻疹，有些长期的，表现里虚寒的厉害，或者表寒的厉害，我们用薏苡附子败酱散合桂枝汤，表寒里也寒，加点附子可以了，但是重点在于解表，是表的湿。
问：胡老说桂枝去桂加茯苓白术汤应该是去芍药，类风湿表证中芍药是去掉好还是用上好，芍药毕竟还是有些酸敛的作用？
答：28条，胡老说去芍药，我们说不应该去芍药，因为它有腹痛，虽然痛的不厉害，腹微痛，还是有芍药证，我们再版《伤寒论》条文的时候要说明一下，28条开始讲的时候就是讲外邪里饮的情况下，胡老提出来解表的同时必须利饮，这是对的。桂枝去桂之后是不是体现解表的同时利饮啊？也是啊，有生姜在解表，所以说并不是去了桂枝就不解表了。
真武汤有解表的吗？有，生姜。所以这个参考到82条，真武汤就理解了。原文没错误，应该是桂枝去桂加茯苓白术，不能去芍药，因为临床上可以见到桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍加茯苓白术汤，21条就说了，下之后，其气上冲者，桂枝去芍药汤主之，后边说什么“脉微，恶寒”，漏了个“脉”字，原文是微恶寒，应该是脉微，如果是微恶寒，治疗就不对了。脉微那能用桂枝汤啊！那就该四逆汤了！所以它那个脉微，脉细，有恶寒的症状，这种有表，这种表还是桂枝去芍药的这种表证，它又加了附子，那是少阴了，桂枝去芍药加附子实际上就是这么回事，有用芍药的表阴证，有不用芍药的表阴证。
桂枝去桂加茯苓白术汤临床有见到，桂枝去芍加茯苓白术汤临床也有见到，但是28条讲的就是桂枝去桂加茯苓白术汤。根据条文的症状是符合的，药证对应。因为它有腹痛，有小便不利，小便不利是加苓术啊，腹痛是用芍药治啊，表还是头项强痛、发热这些症状，桂枝汤证，但是它有小便不利，从29条、30条开始讨论这个问题，病形像桂枝，但是有小便数，有小便数还是桂枝汤证吗？有饮了，那也就是跟28条一样的，外邪里饮，你单纯的用桂枝汤就不对了。不对不能不重视，你看病形像桂枝（汤），吃了之后，“得之便厥”，不得了，那家伙吃坏了以后，为什么？夹饮了之后，你发汗了，发汗虽然不大，但是出现的症状非常厉害，再发汗就不对了。
因为有饮，发汗之后伤津液，伤津液之后造成的里虚寒的厉害，它不是一下来的。里虚寒的厉害之后口燥、咽干、呕逆了。这种呕逆是非常虚得状态，并不是说有热。所以后世弄不通，就滋阴嘛，一滋阴就死掉了，用附子、干姜还能活，很难治了。所以张仲景怎么着，甘草干姜（汤），而且干姜用的量不大，为什么？热了之后伤津液，就是温中，用大量的甘草来缓急，用干姜来温中，合起来缓急温中生津液，救逆，所以甘草干姜汤加附子变成什么了？四逆汤是这么来的。先有四逆汤啊，还是先有甘草干姜汤？实际上在临床上先有甘草干姜汤，这种状态甘草干姜汤不行了，再加附子，更厉害了。
体会：
学习老师此案，想起老师之前痹症案的答疑解惑：“《伤寒论》治痹症，胡老说离不开少阴，痹症是什么？表寒，表的虚寒证，在表，疼痛啊，属于少阴表证，治少阴就完了。”我们可以看出，此案患者类风湿性关节炎的治疗，老师仍是治在少阴。
此案痹症治在少阴的方证，依然是冯老常用的桂枝芍药知母汤及二加龙牡加苓术汤。老师在原方的基础上，不拘泥于原方，随证调整灵活变通，但加减用药仅是寥寥数味，谨遵仲景法。
关于桂枝芍药知母汤的方证经验，武汉丁红平老师所写《冯世纶教授应用桂枝芍药知母汤经验》一文，甚是详尽，故笔者整理老师此案不再赘述。
笔者学习老师此案，收获在于老师对桂枝芍药知母汤与二加龙骨牡蛎加苓术汤的灵活应用。桂枝芍药知母汤去防风加茯苓防己大枣，在此基础上，去麻黄加生龙牡则转为二加龙骨牡蛎去薇加苓术防知汤。我们可以称上两方证为：桂枝芍药知母汤去风加苓防枣汤证与二加龙牡去薇加苓术防知汤证，两者都是治在少阴，均可温阳散寒、祛湿除痹痛，但差别仅在麻黄与生龙牡，前者方中有麻黄无生龙牡，重在发汗解表；后者方中有生龙牡无麻黄，意在强壮清热、解表固表。
以方测证，两者虽都是少阴阳明太阴合病，但主治有别，两者均可为痹症之关节肿痛，但桂枝芍药知母汤去风加苓防枣汤证当为汗出不明显而恶寒，而二加龙牡去薇加苓术防汤证当为虚弱汗出而遗精早泄。
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