水证 半证，这些方子你会用吗？

导读

2023年12月在北京举办的水证论坛上，李老师和几位师兄分别从水证与表证、水证与半证、水证与里证的角度，深入探讨了水证病变反应的部位，及其治疗准则和方法。本期是水证与半证的方证探讨。

水证没有寒热  ，半证多热少寒

今天我们来学习水证与半证的关系，其实在辨证治疗过程中，这两种状态是相互胶着的。 

阴性证—里虚寒—水实—半热—里实热—表虚—表实—血虚—血实—气实。

从我们体系的这个治疗优先次序可以看出，当水证和半证同时出现时候，应该先治疗水证，后治疗半证。     

水证：是人体体液代谢失常为病理基础的一类整体疾病的反应。为什么说它是整体疾病？因为水证会在表、里、半的不同部位表现出来。

半证：是人体体表以内、消化道以外，诸脏器的病变为病理基础的一类整体反应。

水证的病理因素只有阴阳虚实，没有寒热。水证在临床上也是以水实证常见。至于水虚证往往是局部的，与水实证并见的情况比较多，也往往夹杂着其他类型的病理因素。这样看来，解决水虚的时候，需要先解决其他的病理因素，而不能先解决水虚，只有其他的病理因素解决了，水虚才可以解除。而水实证的临床症状反应虽然比较多，但是单用祛水实的方法，就可以解决。

 半证的特点是多热少寒、少虚实。临床上讲半证，往往是指半热。少有半寒，而象桔梗白散就是一个解决半寒的方子，临床上很少用。现在我们讲的半证类方，象柴胡类、百合类、地黄类、栀子类方，基本上都是半热。临床上遇到的半证往往表现为虚热状态，我们去解决半热即可。

水证的常见症状表现有：舌体胖大、边有齿痕、舌苔水滑、浮肿、小便不利或自利、胃中振水音、少腹满、痰饮、鼻涕多、口干欲饮、口渴、水入口即吐的水逆证，还有上吐下泻、头晕、心悸、身重、腹中悸动、晨起睑肿手肿等。

半表半里证的表现有：孔窍的症状，还有欲呕、睡眠、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食的精神状态问题，还有节律性的问题（这点李冠杰老师在《康平本伤寒论讲稿》中讲得很清楚。

节律性包括与季节性有关，与特定的原因有关，有节律性症状反应，有规律性结束的时间比如例假），这些都在半表半里的范围之内。

水证+半证27个方子使用指征

水证与半证的方证，我找到27个，主要是水实证合半证的方子。水虚证合半证的方子只有两个：柴胡桂枝干姜汤和柴胡去半夏加瓜蒌汤。

1.小陷胸汤病理属性：是半热，水实，里实热。除条文中“心下按之痛，脉浮滑”，临床上还可以见到咳嗽、咯黄痰、舌苔黄膩。大陷胸汤和大陷胸丸与小陷胸汤，虽然都有“陷胸”二字，但在病位和症状反应上区别还是挺大的。

2.大陷胸汤、大陷胸丸病理属性：半热，水实，里实热。大陷胸汤证的病位在胸腹部，且疼痛明显。李冠杰老师曾经讲过本方证的疼痛象是泡在辣椒水里似的，这种疼痛是剧烈的。本方还要与大承气汤鉴别，从条文所述，凡临床上见到头痛发热汗出，膈内剧痛，短气躁烦，心下因硬的症状，腹证表现为板硬的板状腹，就要鉴别是否为大陷胸汤。

3.十枣汤病理属性：半热，水实。 本方证是去胸水的，或者说胸腔积液。临床上见到久咳或者剧烈咳嗽的，会用到十枣汤。除了条文所述“头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒”的症状反应外，临床上还可见到胸部剧痛及水实证的表现。方中的大戟、甘遂、芫花，虽是毒药，但我们用散剂，用量很小，所以不用担心中毒。

4.葶苈大枣泻肺汤病理属性：半热，水实。这个方子常用。条文中的喘不得卧，临床上多指咳嗽得厉害，还有鼻流清涕，鼻塞的情况下有用本方的机会。表证明显的，会合用葛根芩连汤。象小儿鼻炎、腺样体肥大造成的鼻炎鼻塞，我就常用葛根芩连汤合葶苈大枣泻肺汤，再合上桂枝茯苓丸。

5.茵陈蒿汤/茵陈五苓散病理属性：半热，水实，里实热。本方在临床中使用几率不高，因为现在黄疸病人很少见了，包括黄疸伴水实证的茵陈五苓散证。但从条文中所述的食即头眩，就是吃饭头晕，也是使用本方的一个抓手，凡是头晕的要想到本方证。

6.白散方病理属性：半实寒，水实，里实寒，血实。 这个方证就是半表半里的实寒方子，临床上很少见。方中有桔梗、贝母、巴豆。其中巴豆是热性泻药，桔梗、贝母化痰散结。临床对治疗肺痈见咳嗽，咯吐浓唾腥臭痰，胸胁心下满，硬痛，拒按，呼吸困难，不大便，不口渴，不烦躁，苔白滑，脉沉紧迟者，皆可用之。

7. 半夏厚朴汤病理属性：半虚，水实，里虚，气实。本方证是解决梅核气的，临床上用本方治疗咽中不适的症状，不见良效时，说明不对证。如果患者还伴见咳嗽、口渴，说明这是麦门冬汤证的水虚导致的异物感。这是二者的一个鉴别。

8. 柴胡加龙骨牡蛎汤病理属性：半热，半虚，水实，里虚。本方证解决的多是精神方面症状。从组方看，既治半表半里的问题，又治苓桂类的水实证，特别是小便不利的问题，往往表现为小便量少，或次数多，类似尿频尿急，但属于水液停滞的水实证。

9. 大黄硝石汤病理属性：半热，水实，里实热。 本方证解决的是比茵陈蒿汤证更严重的黄疸。伴有腹满，因为有腹水。比大黄硝石汤更严重的黑疸就是硝石矾石散证。

10. 茯苓杏仁甘草汤病理属性：半虚，水实。本方证在临床上患者自述胸闷气短，如果只是堵塞伴见水实证的心悸、肢体浮肿，就用茯苓杏仁甘草汤。如果伴见嗳气、胸满且嗳气后症状缓解的胸闷气短，就用橘枳姜汤。

11.瓜蒌薤白白酒汤/瓜蒌薤白半夏汤病理属性：半虚，水实，里寒。本方证主要用于心脏病的治疗，伴见咳唾，喘息，舌苔黄腻或黄者，可用本方治疗。当然瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤，以及枳实薤白桂枝汤证都有一些区别，临床上还要鉴别与本方证相似的桂枝茯苓丸证，也能解决一些胸痛。

12.黄芩加半夏生姜汤病理属性：半热，水实，里虚。 本方证解决的是里虚半热而下利的问题。本方中的白芍和黄芩解决的下利伴见腹痛，是由于血虚和半热引起的，里急后重较轻。它的鉴别诊断是白头翁汤证，病理是半热加里虚热。白头翁汤证临床表现多以里急后重更明显，清热药也更多，除了下利伴见里急后重外，还可见肛门下坠感，灼热感，大便粘滞感。

13. 木防己汤/木防己去石膏加茯苓芒硝汤病理属性：半虚，水实，里虚热。这两个方证我在临床上使用经验不足，大家按照这个病理因素去运用就可以。两方证的区别是后者的里热轻、水实重。

14. 苓桂味甘汤类五方病理属性：半虚，水实，气实。   从病理上看，苓桂味甘汤的水证和气证比较明显，而半证很少，它的表现症状以咳为主，是一种一下一下往上顶的冲气而咳，节奏频率低。它与桂枝甘草汤，麻杏石甘汤，葶苈大枣泻肺汤，小青龙汤，射干麻黄汤比较，本方证无表证。它属于临床上呼吸系统发病后，由于处理不当遗留的咳。

运用本方时，还要根据其它病理来鉴别。如伴见里虚寒、水证、里热的轻重程度来选择苓桂术甘汤系列的五个方证（苓桂术甘汤，苓甘五味姜辛汤，苓桂五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤，苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，苓甘五味姜辛夏杏大黄汤）

15. 生姜泻心汤病理属性：半热，水实，里虚寒。李冠杰老师曾经讲过本方证有瞑眩反应，主要表现为：本方本来是用于治疗下利的，而服用本方后，下利次数更多了，这种下利次数多就是瞑眩反应。之后下利就会好了。这是因为通过下利解决了水实证。本方证与半夏泻心汤的差别，就在于本方证的生姜，它的药证是水实和里虚寒。而其半热的表现有心烦，心下痞硬，但又不是里实的痞硬。

16. 酸枣仁汤病理属性：半热，半虚，水实，血虚。 这个方子大家一看就知道这是个血虚类方，但它里面有茯苓，与酸枣仁的量相比来看，用量非常少（酸枣仁二升，茯苓二两，比例上看是10：1或20：1）。茯苓在本方的安神作用是通过利水达到的，所以说本方证还有水实证，但比较轻。

17.苇茎汤病理属性：半热，水实，血实。 本方证在新冠时二阳三阳发作严重时期，苇茎汤用的机会比较多，它的主要症状表现有咳痰量多，甚至是绿色脓痰，遇到这种情况要果断地用上苇茎汤。大量的痰甚至是绿色脓痰就是水实证造成的。

从条文上看，还表现有微热、烦满的胸中压迫感，即胸闷的症状。当主要的水实证表现的痰祛除后，其微热、胸闷的半证，也就随之消除。

18.乌梅丸病理属性：阴性，半热，半虚，水虚，里虚寒，血虚。  实际上乌梅丸解决的这种蛔厥，在现代来看，都用不到乌梅丸了。临床上乌梅丸主要解决的是长期腹泻，或久泻久痢的状态。

它的水证问题是水虚的状态，这种水虚是长期下利造成的。可在本方中针对水虚的药物只有党参和乌梅，而方中更多的药物是治疗里虚寒的干姜、附子、蜀椒，再有清半热的黄连黄柏，这说明把主要的里虚寒和半热解决了，其它的问题也就消除了。

19.栀子柏皮汤病理属性：半热，半虚，水实，里虚热。 这个方子李冠杰老师特别常用，比用栀子豉汤的几率高。这个水实表现为患者有下利，所以用黄柏清热厚肠胃来解决水实证的下利。

20.柴胡桂枝干姜汤病理属性：半热，半虚，水虚，里虚寒。这是个常用方，几乎每天我都用到。从方证看，它是半虚的状态或者说是里虚寒的状态，再加上水虚，综合来看，虚的地方太多了，虚的程度太重了，在一定程度上就可以看成类似阴证的表现，但却不符合我们体系中阴性证的诊断标准，确切地讲这是介于虚证和阴证之间的状态，仍属于阳性证。

21.柴胡去半夏加瓜蒌汤病理属性：半热，半虚，水虚。李冠杰老师在讲二阳的时候，提到过这个方子，而且用的比较多。它和柴胡桂枝干姜汤相比有类似相同的地方，但它的里虚寒程度远不如柴胡桂枝干姜汤证。而且本方的症状是以咳为主。柴胡桂枝干姜汤是以疲劳主要表现。这两个方证的病理都是半热和水虚。

问答区

学员提问：

周梓洋：上两个方证的半虚体现在什么症状上？

张烈：可能是短气吧！              

周梓洋：短气不考虑气虚吗？

张烈：临床上短气往往是一种伴随症状，如本类方证中是以胸痛为主，伴有短气。而茯苓杏仁甘草汤证是以胸闷为主，伴有短气。

在我们的全面辨证体系中，气虚是没有位置的。为什么呢？因为气虚往往出现在其它类型的疾病症状中，比如阴证或里虚寒或者半证，只要解决了这些问题，气虚的问题自然消失了。

在过去，我们见到一些气虚的症状，比如脉虚，或面色萎黄，或食少乏力，就用上黄芪，实际效果并不理想。

分析总结

通过分析以上水证与半证的方子，我们总结了三点：

1.水证合并半证的症状反应在临床中是比较常见的。

2.  27个水证与半证的合并证中有12个方证是单独出现在《金匮要略》中，4个方证在《伤寒论》和《金匮要略》中共有的。因为《金匮要略》的排版方式是专病论述的行文。大略可认为水证合并半证很多在临床中有专病使用的范畴。   

3.临床中使用葶苈大枣泻肺汤，半夏厚朴汤，瓜蒌薤白剂，酸枣仁汤，小陷胸汤，都是常用方，要重点掌握。