招招制敌：如何搞定TAVI 术中并发症

看完本文，我们应该知道：

1. 最常见的几种经导管主动脉瓣植入术中并发症和其发生概率。

2. 一旦 TAVI 术中发生并发症，知晓如何正确诊断和采取恰当的治疗措施。

3. 学会如何采取预防措施规避并发症。

经过 10 年的发展，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已经成为一种常规的介入治疗手段，适用于因主动脉瓣狭窄而需要手术更换主动脉瓣膜的老年患者。

虽然 TAVI 的并发症发生率已经降低了许多，但其造成的院内死亡率仍然达到 5%-8%，且严重影响预后。

因此，来自德国的 M?llmann 教授等根据瓣膜学术研究联盟（Valve Academic Research Consortium，VARC）的定义，介绍了常见的术中和围手术期并发症与其防治方法。

一、路径相关并发症

图 1 股动脉路径的并发症及其管理。A，TAVI 术中，左髂动脉插入 18 French 的导管鞘后发生穿孔。白色箭头示造影剂泄露。B，某尸检研究发现的严重钙化血管完全穿孔（白色箭头所示）。C，经股动脉路径后出现右股动脉完全阻塞。D，成功股动脉血管重建，并植入一枚自膨支架。

图 2 经心尖路径的并发症及其管理。A，手术所见成功用补片封堵破裂的心尖。B，采用非肋骨延伸心尖路径（Non-rib spreading apical access）和软组织牵引器。C，心尖封堵所用的设备（Apica ASC）。D，术中所见成功使用 Apica ASC 封堵心尖。

要点：

1. 根据仔细的介入影像学检查决定患者是否适宜手术；

2. 避开严重钙化的血管（尤其是周围血管钙化）；

3. 如果存在疑虑，可以考虑经心尖路径；

4. 考虑使用小型设备；

5. 谨慎使用封堵设备预处理。

二、心包填塞

图 3 心室并发症。A，左心室造影显示左心室游离壁破裂，造影剂漏入心包（白色箭头所示）。B，心脏 MRI 显示 TAVI 术后左室侧壁可见导丝穿孔。C，心脏 MRI 可见心尖假瘤。D，猪尾样特硬导丝，可减少发生左室穿孔的风险，有利于对齐人工瓣膜。

要点：

1. 谨慎操作经静脉起搏器导线；

2. 谨慎操作质地较硬的导丝；

3. 考虑使用一些经过塑形改进的导丝；

4. 如果怀疑心包填塞，立即行仔细的影像学检查，尽早开始恰当的治疗。

三、主动脉根部破裂

图 4 主动脉环破裂。A，经球囊扩张的人工瓣膜植入后造影显示主动脉根部破裂，造影剂漏入心包（白色箭头所示）。B，术中可见破裂的主动脉环已被成功使用补片修复（白色箭头所示）。

要点：

1. 对于主动脉环钙化，谨慎选择球囊和/或设备尺寸；

2. 对于主动脉环钙化，考虑使用可自行膨胀的设备；

3. 对于主动脉环钙化，谨慎应用球囊扩张技术。

四、冠脉阻塞

图 5 冠脉阻塞。A，经食管超声心动图显示严重钙化的主动脉。B，白色箭头示做冠脉边缘处有一巨大斑块，存在阻塞冠脉的风险。C，主动脉根部行球囊瓣膜成形术中造影显示巨大斑块造成左主干阻塞（白色箭头），但仍处于可逆转状态。D，人工瓣膜植入后出现左冠脉阻塞。

要点：

1. 选择合适的介入手术前影像学检查；

2. 谨慎选择合适的设备，防止浅静脉窦过浅和/或主动脉环到冠脉开口距离过短。

五、主动脉瓣反流

图 6 主动脉瓣反流。A，主动脉造影显示人工瓣膜植入后出现主动脉瓣反流（白色箭头）。B，植入人工瓣膜后立即行经食管超声心动图显示瓣膜旁反流（白色箭头）。

要点：

1. 谨慎选择患者；

2. 介入前行影像学检查确保设备尺寸合适；

3. 考虑植入前行球囊扩张以避免出现严重的主动脉瓣反流。

六、需行起搏器植入

要点：

1. 准确植入设备（不要在左心室流出道植入太深）；

2. 球囊和/或设备的尺寸不宜过大；

3. 避免过度预球囊前扩张或后扩张。

七、肾衰竭

要点：

尽量减少造影剂的使用。

八、卒中

要点：

1. 减少行球囊瓣膜成形术的次数；

2. 考虑使用保护性设备。

编辑：任杨源

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