肺部超声（LUS）:怎么搞（二）

CCUSG翻译组 王晓猛译

LUS怎么搞：设备，扫描技术，探头

LUS可以用于整个胸部，放置探头在肋间隙，避开肋骨。探头可以纵向和垂直于肋骨、倾斜的，沿着肋间隙（Figure 4）。纵向的方法可以显示所谓的蝙蝠征（Figure 5）。在纵向的切面中蝙蝠征通过上下肋骨确认（蝙蝠的翅膀），更深一点，胸膜线（蝙蝠的后背）。倾斜的方法可以显示大部分胸膜线，它不会被肋骨的阴影所中断(Figures 1 and 5)。依据如今称为“床旁超声”的原则，LUS的诊断方法可以根据不同的设备和临床情况变化。最有效的方式是通过临床操作和导向评估获得的。如果准确的操作和正确的解读，一些超声特征可以是某些特定肺部疾病的高精度诊断。例如，在稳定的病人突发急性自发性胸痛，超声检查将从疼痛的胸部区域开始，专注于局部的胸膜和实质异常表现。如果疼痛是由涉及壁层胸膜的肺部疾病引起的，这将很容易被LUS发现。因为LUS确实是一个表面的（界面的）影像技术，对发现胸膜疾病有高敏感性。

临床的怀疑和检查前的可能性将引导诊断过程去高准确性地明确或排除几种疾病，例如气胸（PNX）,胸膜炎，肺炎，肺外周的梗死。在这种情况下，高特异性图像是肺点，表现为具有典型气胸影像（肺滑动征和B线消失）和正常肺滑动征之间来回出现的点，描述PNX投射在胸壁上的边界。然而，肺点可以用来发现PNX的边缘，但不能估计它的体积。至今为止，LUS不是一种能够区分大和小的气胸的方法。

急性呼吸困难的患者，如果需要鉴别急性心源性肺水肿，LUS可以通过检查前胸壁和侧胸壁以发现弥散的间质和肺泡水肿的超声图像，这通常表现为三个非常高特异性的特征：他们与呼吸衰竭的严重程度有关，规则而对称的分布，和通常由侧肺和下肺（重力依赖区）至前胸。这个扫描技术可用于紧急情况的是八区检查法，包括扫描每侧胸壁的四个区(Figure 6)：1区和2区在上部和下部的前胸壁，而3区和4区在上部和下部的侧胸壁。在合并呼吸困难的危重患者中，更快捷的前胸壁2区扫描法足够除外由于心源性肺水肿引起的间质综合征 。

但是，这种前胸的重点区域扫描，虽然在重症患者中有很高的准确性，但在不是很严重的呼吸困难患者中也许不够准确，因为前胸B线出现通常说明心衰病例的肺淤血很严重。这是又一个关于LUS技术和超声表现需要适应不同的临床情况进行解读的例子。

如果高度怀疑是气胸，超声检查应从气体聚集的重力非依赖区开始，对应的是仰卧位前-下肺。在这种情况下，无论是非常紧急的或者平稳的患者，检查每侧唯一的热点（高发）区域可以帮助非常敏感的除外气胸。在不稳定和心脏停搏的患者中，这个高发区域的检查足够确认气胸。只有在稳定的患者中检查才会扩大到侧胸壁以确认气胸。

在检查时间比较充裕的慢性患者和不易明确诊断的病例，扫描应更全面的。它可以包括前胸、侧壁和背侧胸部。不同的方法已经被推荐：一个更精细的扫描方案已用于很多关于心衰， 透析，及肺纤维化病人的研究，这一方案关注于B线的评估。这些方法适用于多种慢性病情况，需要对全胸部精细监测。对于定量评估LUS异常情况，以及通过评估和透析治疗后患者体内变化方面特别有帮助。

超声扫描左右前胸和侧胸，从第2肋间到第4肋间（右侧到第5肋间），从胸部旁线到腋窝线(Figure 7)。后胸壁（背侧）沿着脊柱旁线、肩胛线和腋后线(Figure 8)。根据每个扫描点B线的数量表明肺泡间质综合征的程度。0分表示观察区域没有B线。当扫描点B线很少的时候，他们很容易计数。当B线很多且趋向于融合的时候，技术就很困难。为了能半定量分析图像，你可以认为扫描点的百分之多少有B线（也就是白屏在胸膜线下黑屏的百分比），然后除以10（也就是30%相当于3,70%相当于7等等）。

在时间紧迫的情况下，即使是慢性疾病，检查应该更加重点突出和临床导向。心衰的患者，扫描重力依赖区是重要的，也就是我们应该评估一个门诊的病人的后背部；或者如果我们评估的是住院病人，他已经卧床几个小时，应扫描腋后线和腋中线区域。间质性肺部疾病的患者，例如肺纤维化，它一定（强制）要扫描后胸部，因为疾病一般开始于这个区域。建议常规扫查双侧肋膈角，以评价窗帘征——那是肺相对的运动，当吸气时肺覆盖膈下器官（肝在右侧，脾在左侧）——和膈肌(Figure 9 and Additional file 3)。这是经常出现胸腔积液的区域。识别胸腔积液是LUS应用最成熟的方面 。积液应首先在重力依赖去寻找，也就是侧胸和后胸。通过LUS可以鉴别胸腔积液和肺不张、实变、肿物或者单侧抬高的膈肌。有时候胸部X线难以鉴别这些病变。LUS胸腔积液的图像是在两侧胸膜之间无回声或低回声区域，其中含有实变或充气的肺。在危重患者中LUS诊断胸腔积液是特别有价值的，比床旁胸部X线有更好的敏感性和特异性。超声可以发现积液，评估它的体积，提供积液性质的信息，指出胸腔穿刺适宜的区域。而且，LUS在诊断复杂胸腔积液方面超过CT扫描，因为它可以区分积液中的分隔和纤维束。

LUS可以用于任何体位（仰卧、侧卧或俯卧），因为肺的病变不可能很快的改变以至于只要变化患者体位，重要的特征性信息就会被错过（除了胸腔积液）。而且，在肺淤血的病例中，即使B线的位置发生改变，总的分布通常相似，没有临床相关差异。仰卧位利于扫描前胸，而侧胸可以在侧卧位（左侧卧位扫描右腋线，右侧卧位扫描左腋线）。理想的扫描后胸部的位置是患者坐在床边，他/她的后背面向操作者(Figure 10)。的确，当患者站立、坐着或平卧也可以扫描，结果上没有明显差异。对于ICU里面气管插管的病人或意识不清不能移动的病人，需要超声检查后背部是体位会是一个比较大的限制。在这种情况下，使用小的探头放在病人和床之间可以获得相对满意的结果。

LUS检查可以使用任何市面上通用的2-D设备进行。不同的传感器，如相控阵探头（心脏），凸面和微凸面探头（腹部）和线性探头（血管）都可以适用。高频和大（接触面）的探头对于评估胸膜线和胸膜下组织是有用的，所以优先用来评估气胸。相控阵探头可以成功地用于发现积液，由于降低频率可以看见胸部更深的组织。但是，相控阵探头用于发现气胸和需要更详细的监测胸膜下组织的时候使用受到限制。

凸面和微凸面探头是LUS最常使用的“万能”探头，由于频率值适中，能恰当地呈现胸膜线和胸膜下组织且不会减少对胸部整体的观察。这些不同的探头都可以观察B线，但低频探头可能是最佳的。虽然B线的数量在特定的胸部区域使用不同探头时会出现小的不同，但总的来说，不会因传感器的不同而对临床情况的判断发生变化。使用各种传感器都可以轻易评估B线是这项技术的优点之一，所以没有人应该放弃扫描病人仅仅因为找不到“理想”的探头。

轻便的机器和袖珍的设备被建议用于评估B线和胸腔积液。这不需要二次谐波成像或多普勒成像模式，甚至是老式的机器就可以使用。肺实变的成像可以使用所有的探头。小的肺实变，相控阵探头只能提供很少的细节，而线性探头可以放大它。在大的肺实变时，线性探头不能准确地发现实变的边缘，而凸面或微凸面探头甚至相控阵探头会更合适。深度应根据患者进行调整：非常厚的胸腔、丰厚的肌肉和肥胖的患者需要较大的深度，甚至是为了显示胸膜线。非常瘦小的患者和孩子可能需要较小的深度。深度应根据检查的目标进行调整：如果我们正在寻找气胸，深度应很小，目的是较好地表现胸模线和评价滑动征的存在或消失。如果我们在寻找胸腔积液，深度应该较深，为了更好的显示肋膈角。一般情况下焦点应该放在胸膜线水平，而当我们的目标是非浅层的时候还应该调到更深的深度