题目练习
1. 男，35 岁。腹泻、腹痛伴低热、乏力、盗汗 2 个月。查体：右下腹可触及包块，压痛（+），边界不清。结肠镜发现回盲部环形溃疡，最可能的诊断是
A. 溃疡性结肠炎
B. 结肠癌
C. 克罗恩病
D. 肠结核
E. 阿米巴肠病
2. 女，35 岁。腹胀、便秘、乏力 6 个月。1 周来症状加重伴呕吐。查体：T 37.6℃，右腹可触及 5 cm × 3 cm 大小包块，质中等，边界不清，轻触痛。胸片示右侧胸膜肥厚，右上肺钙化灶。首先考虑的临床诊断是
A. 右侧卵巢肿物
B. 肠结核
C. 结肠癌
D. 克罗恩病
E. 阑尾周围脓肿
A. 腹水比重 < 1.018，蛋白=""><>25 g/L
B. 腹水白细胞数 > 500 × 106 /L，以多核细胞为主
C. 腹水比重 > 1.018，蛋白 > 30 g/L，腹水白细胞以单核细胞为主
D. 血性腹水
E. 乳糜性腹水
3. 最支持结核性腹膜炎诊断的是
4. 最支持肝硬化腹水诊断的是
答案
第一题 D
第二题 B
第三题 C
第四题 A
题目解析
一、肠结核
肠结核主要由人结核分枝杆菌引起，大多是开放性肺结核患者吞下含菌痰液，少数由于与开放性肺结核患者进餐而不注意餐具消毒引起，还有一部分粟粒性肺结核或腹盆腔结核病灶血行播散引起。
1. 病理
累及回盲部为主，分为溃疡型（环形溃疡）、增生型（肠壁增生或形成瘤样肿块）、混合型。
2. 临床表现
右下或脐周腹痛，排便或排气后缓解，可有右下腹压痛；
大便习惯改变，溃疡型多有糊状腹泻，无粘液脓血便，不伴里急后重，增生型以便秘为主；
右下腹肿块，多见于增生型，质中较固定；
结核中毒症状及肠外结核表现。
3. 辅助检查
血沉加快，PPD 试验强阳性，T-SPOT 阳性；
钡剂灌肠可见「跳跃征/钡剂激惹征」，增生型可见充盈缺损；
结肠镜可见溃疡、息肉等，取活检行病理检查可以确诊本病。
4. 鉴别诊断
克罗恩病
溃疡形态不同、有节段型分布、无病原、病理证据。
右侧结肠癌
常见于中老年，无结核中毒症状，病理可以鉴别。
阿米巴病或血吸虫病肉芽肿
病理可以鉴别。
5. 治疗
（1）抗结核治疗
（2）对症治疗
（3）手术治疗
完全性肠梗阻、肠穿孔、慢性肠瘘难以闭合、大量出血止血困难、诊断困难需剖腹探查。
二、结核性腹膜炎
结核性腹膜炎多继发于肺结核或腹腔结核，多由腹腔结核病灶蔓延或肺结核血行播散而来。
1. 临床表现
结核中毒症状；腹痛；腹部触诊有「揉面感」；腹水、腹胀；腹部肿块；可有腹泻。
2. 辅检
血沉加快，PPD 试验强阳性，T-SPOT 阳性；
腹水检查：草黄色渗出液，静置可凝固，比重 > 1.018，蛋白 > 30 g/L，WBC > 500 × 106 /L，以淋巴细胞或单核细胞为主，ADA 升高（特别是 ADA2）；
影像学检查见腹膜增厚、散在钙化点等；
腹腔镜检查可取活检。
3. 鉴别诊断
恶性腹水、肝硬化腹水、其他原因的腹水，各种引起腹部包块的疾病，各种引起发热的疾病，各种引起急性腹痛的疾病。
4. 治疗
抗结核治疗、必要时放腹水、手术治疗（指征与肠结核类似）。
三、例题解析
第 1、2 例患者有全身结核中毒症状、腹痛、腹泻，右下腹有包块伴压痛：
第一例患者结肠镜有典型环形溃疡表现，可考虑为肠结核；
第二例患者有胸膜增厚，右上肺钙化灶，考虑为肺结核灶可能性大，因此腹部症状应当考虑肠结核；
但是由于第 2 例患者为女性患者，必须排除妇科疾病特别是女性生殖系统结核。
第 3 题结核性腹膜炎为渗出液，细胞高、蛋白高、酶高，加之结核性积液的易凝固、白细胞以单个核细胞为主，因此 C 最符合。
第 4 题肝硬化腹水为漏出液，蛋白低、比重低、细胞少，因此 A 最符合。
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