马翔：主动脉疾病诊疗指南解读

近年来，有关主动脉疾病诊疗的指南越来越多，如2008年主动脉夹层（AD）腔内治疗指南、2010年ACCF/AHA指南、2014年ESC主动脉疾病诊疗指南（以下简称ESC指南）等，这表明主动脉疾病的治疗问题越来越受到重视。新疆医科大学第一附属医院马翔教授重点对ESC指南进行了解读。

一、ESC指南的特点

1.首次涵盖了整个主动脉疾病领域，从急性主动脉综合征（AAS）到慢性主动脉疾病都进行了全面阐述。

2.将主动脉视为一个整体器官，改变了以往胸主动脉和腹主动脉归心外科和血管外科分别管理的状况。

3.强调多学科协作，推荐成立专门的包含心脏科、介入科、心脏外科、血管外科、儿科和遗传学科的主动脉疾病诊治中心和团队。

4.由于主动脉疾病相关大规模临床试验不多，故指南很多建议证据级别为C级（即来自专家共识或小规模回顾性研究），因此该指南证据力度弱于其他心血管指南。

二、急性主动脉综合征

1.概述

AAS是一种累及主动脉急危重症，可分为主动脉壁间血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU）和主动脉夹层（AD）。不同类型的AAS均可导致主动脉内膜和中膜的破坏，致使壁内血肿，穿透性溃疡或主动脉壁层的分离，甚至主动脉破裂。

2.诊断新思路

指南推荐采用三重排除法（即①对急诊胸痛患者行一次心电图门控的64排CT检查；②同时对3个主要的胸痛病因进行鉴别，即AD、肺栓塞和冠心病）迅速鉴别威胁生命的胸痛病因，阴性预测率较高。

3.指南推荐诊疗流程

（1)急性胸痛患者怀疑AAS时，结合心电图、病史、体格检查来判断其血流动力学是否稳定。

（2）若患者血流动力学稳定，AAS存在高风险的患者，可行食道超声检查（TOE）或相关的CT、MRI等检查；低风险患者可检查血清标志物。

（3）若患者血流动力学不稳定，立刻行经胸或食道超声检查。

4.注意事项

（1）首次影像学检查阴性，但仍怀疑AAS者，建议重复影像学检查（如CT或MRI)（IC)。

（2）无并发症的B型AD患者如果接受药物治疗，建议在第一天重复影像学检查（如CT或MRI)（IC)。

三、主动脉夹层

1.低、高危特征

（1）低危特征

大部分B型AD患者临床表现并不复杂，不存在脏器灌注不足及缺血表现。而复杂性B型AD即持续或反复发作的胸痛，药物强化治疗仍然不能控制高血压，早期可出现主动脉扩张、灌注不足及破裂征象。

（2）高危特征

①基础疾病或情况：如马凡综合征、主动脉疾病家族史等。

②疼痛性质：胸背或腹部疼痛突发性、剧烈性、撕裂样及尖锐性疼痛。

③体征：有灌注不足的证据，如脉搏短绌、四肢收缩压差、局灶神经病变体征（伴疼痛）、主动脉反流性杂音、高血压或休克等。

2.治疗原则

（1）所有AD患者，药物治疗需止痛和血压控制（I，C)。

（2）A型AD患者首选紧急手术治疗（I，B)。

3.治疗目标

（1）药物治疗的主要目的是通过控制患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流剪切力损伤。

（2）血压控制目标同ACCF/AHA指南，收缩压控制目标仍是100～120mmHg。但ESC指南对于达标时间未明确描述。

（3）药物治疗首选β受体阻滞剂，以达到减慢心率、降低血压的目的。

（4）部分主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病。因此，治疗过程中切勿忽视相应伴发疾病的治疗。

（5）A型AD的单纯腔内介入治疗尚未获得公认。A型AD患者合并神经功能紊乱或昏迷时，是否需要行手术治疗仍存在争议。急性复杂性B型AD患者，主动脉腔内修复术（TEVAR）优于开胸手术尚缺乏前瞻性的、随机对照研究，有待进一步证实。

4.慢性AD患者的长期处理

（1）建议行增强CT或MRI来证实慢性AD的诊断（I，C)。

（2）慢性AD患者尽早首次进行影像学复查，以期尽早发现并发症（I，C）。

（3）对无症状的慢性AD患者，应考虑择期外科手术（Ⅱa，C）。

（4）对慢性AD患者，严格控制血压＜130/80mmHg（I，C）。

（5）对有并发症的B型AD患者，建议外科修复或TEVAR术（I，C）。

5.慢性AD患者的随访

（1）在患者接受TEVAR术治疗后，监测时间宜选择术后1个月、6个月、12个月，然后每年监测。

（2）若出现异常状况，应缩短复查间期（I，C）。

（3）TEVAR术后首选CT作为影像学检查手段（I，C)。

（4）对胸主动脉瘤＜45mm，建议每年行影像学检查。

（5）对胸主动脉瘤≥45mm，但＜55mm时，建议每6个月进行影像学检查，除非系列影像学检查证实病变稳定（I，C)。

四、IMH和PAU

指南建议如下：

1.A型壁间血肿和穿透性溃疡，有指征紧急手术（I，C)。

2.B型壁间血肿和穿透性溃疡，推荐严密监测下初始药物治疗（I，C)。

（1）有并发症的B型壁间血肿和穿透性溃疡可以考虑腔内修复术（Ⅱa，C）。

（2）无并发症的B型壁间血肿和穿透性溃疡，有指征重复影像学检查（CT或MRI)(I，C)。

3.老年人或伴有严重并发症的A型IMH患者，可优先考虑药物治疗。

4.若伴有严重主动脉增宽（≥50mm）和IMH厚度≥11mm，则考虑外科手术治疗。

五、TEVAR

指南建议如下：

1.（胸）TEVAR术时，为安全打开和长期固定，建议近端和远端至少留出2cm的足够释放区域（I，C）。

2.为预防发生主动脉瘤，建议选取大于释放区域直径的带膜支架，超出值为参考主动脉的至少10%～15%（I，C）。

3.TEVAR术应注意的问题

（1）术中如病变涉及到大的分支血管，可以选择Hybird技术，或者选择支架开窗、分支支架或烟囱技术。

（2）可选择IVUS或TOE判断导丝是否位于真腔。

（3）覆膜支架释放前，应使用药物或右室快速起搏将患者收缩压控制在＜80mmHg，以防止强力血流冲击导致的支架移位。

（4）支架置入后，应行主动脉造影以明确有无内漏存在。

（5）近端Ⅰ型内漏（支架与自身血管无法紧密贴合而形成）需立即处理。

4.胸主动脉瘤破裂（局限性）推荐紧急手术或TEVAR术（I，C）。如果解剖适合并有相应经验，TEVAR术要优于外科开胸手术（I，C）。

5.对疑似创伤性主动脉损伤患者推荐CT血管造影术（CTA）（I，C)；若CTA没有条件实施，推荐TOE（Ⅱa，C）；对于解剖结构适合介入的患者，TEVAR术优于外科手术（Ⅱa，C）。