中国剂量，他汀之道

叶平教授

中国剂量，指南推荐

叶平教授在报告中指出，中国人群与欧美人群存在很多差异，比如遗传基因差异、表观体重差异、饮食习惯差异、文化习俗差异等，因此，我国的临床工作者不能照搬欧美国家指南中推荐的他汀类药物、胺碘酮等心血管药物剂量，而应该密切结合我国的医疗实践，使用中国剂量。

结合我国实践，基于他汀的特性和中国人群的疾病特点，中国指南推荐中等强度的他汀为中国血脂异常人群的常用药物。同时，指南中也明确规定了何为中等强度他汀，即他汀每日剂量可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）25%~50%，其中涵盖了所有他汀类药物的不同剂量（表）；指南中还明确指出，对于阿托伐他汀80 mg，因国人经验不足，临床应谨慎使用，这体现了中国的循证证据和临床实践。

不同于中国指南推荐的中等强度他汀，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）推荐，对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，推荐使用高强度他汀治疗，欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）也推荐，为了达到治疗目标，建议使用最大推荐剂量或最大耐受量他汀类治疗。

他汀中国剂量的思考：为什么选择中等强度他汀

在中国指南与欧美国家指南对他汀使用剂量的不同推荐中，体现了我国心血管病学临床工作者对中国剂量的以下几点思考。

首先，基于中国人群的血脂特点

根据中国及美国近几年来开展的关于血脂水平的多中心、大样本调查显示，中国人群的总胆固醇（TC）和LDL-C水平均低于美国人群的平均水平，即使是我国心血管疾病患者的LDL-C仍然低于欧美国家人群的一般水平。

除了中国人群的LDL-C 水平较低外，在HPS2-THRIVE 研究中，采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C 水平；该研究显示，使用辛伐他汀40 mg，约73%的中国患者可以达到降脂目标，而欧洲只有约37%的患者可以达到。此外，在HPS3研究中，我国阿托伐他汀基线剂量是10 mg~20mg，欧美国家是20 mg~80 mg，但降脂的达标率一样。由此可见，我国人群更容易达标，这与我国人群LDL-C基线水平和更容易对药物反应有关。

其次，基于中国人群的他汀疗效和安全性特点

他汀类药物调脂疗效的特点是，每种他汀类药物的起始剂量均有良好的调脂疗效，但是他汀类药物剂量增倍时，LDL-C进一步降低的幅度仅约6%，即所谓“ 他汀疗效6%效应”。这意味着为了降脂达标提高他汀剂量并未获得LDL-C 大幅度的下降。因此，从经济学效益和疗效看，单纯的追求剂量翻倍并不是合理的选择。

此外，在纳入25317例中国患者接受调脂药物治疗的DYSIS-CHINA调查研究中发现，使用中等强度他汀患者的LDL-C达标率为60.4%~63.3%，而使用高强度他汀患者的达标率为62.8%，由此可见，对于中国人群，增大他汀剂量并未使LDL-C 达标率进一步提高。但是，中国人和高加索人比较显示，同等剂量他汀治疗下，中国人的血药浓度高于高加索人，而不良反应与血药浓度相关，血药浓度越高，不良反应的发生率越高。因此，随着他汀剂量的增加，不良反应也会增加，例如，在使用高强度他汀治疗时，肝酶、肌酸激酶升高的发生率高于中等强度剂量。

综上所述，在中国人群中，使用最大允许剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定。另外，高强度他汀治疗伴随着更高的肌酸激酶以及肝酶上升风险，这在中国人群中更为突出，此为中国指南不推荐使用高强度他汀的原因之一。

最后，中国人群的治疗需求

临床中如何使患者在长期临床实践中坚持长期服药，即提高患者的依从性是临床工作者所关注的重要问题。

对于中国血脂治疗现状，在2016年发表的一项中国的横断面研究中，血脂异常的知晓率只有31.0%，治疗率19.5%，达标率8.9%，说明降脂治疗的依从性非常差。此外，以人群为基础的队列研究发现，中国患者降脂治疗的依从性低于高加索人，并且他汀的使用率呈逐年下降趋势。一项对比了使用和不使用他汀治疗的心血管病患者的研究结果显示，在一级和二级预防中，他汀均能显著降低心血管病风险，并且他汀治疗高依从性可进一步降低心血管疾病风险。因此，临床中的关键是，让心血管病患者尽早使用他汀药物治疗，并且使患者能够坚持服用他汀。以上提示，提高他汀治疗效率和患者治疗依从性才应是临床工作者所要关注的重点，而不是单纯通过增加剂量实现达标率。

此外，在国家基本药物目录管理实践中，“ 低价格、广覆盖”是中国的基本药物制度，药物花费是患者和政府所共同关注的问题。他汀剂量增倍，药费必然成比例增加，而降低LDL-C 疗效的增加却相对较小，不如临床中使用中等剂量他汀联合依折麦布，这样达标率更高，且价格合理。所以，从卫生经济学考量，也不建议使用高强度他汀。

辛伐他汀的优势

鉴于辛伐他汀已进入国家基本药物目录，价格合理，可以减轻患者长期经济负担，并且，STATT和GOALLS研究均验证了辛伐他汀的降脂疗效，其在亚洲人群中降低LDL-C 的幅度更大。该研究显示，在辛伐他汀平均剂量30 mg和33 mg时，降低LDL-C 均在40%以上；此外，在一项回顾性分析中，辛伐他汀20 mg可使绝大多数中高危老年患者降脂达标，且安全性良好。

中国指南密切结合我国医疗实践，切合中国患者需求，经过多位专家两年多时间的讨论，对他汀剂量进行了充分考虑，推荐中等强度他汀作为中国患者的首选降脂治疗方案，能够满足大多数中国患者降脂达标需求，其中辛伐他汀20 mg有效且安全性好、价格低，有利于患者长期服用。

小结

通过叶教授对“中国剂量，他汀之道”的分享，我们清晰认识到，鉴于中国人群的血脂代谢水平，中等剂量的达标率、安全性以及经济学方面等原因，中国指南推荐中等强度他汀为中国患者的首选降脂方案，符合中国国情。此外，在降脂治疗方面，临床工作者应认识到提高患者依从性的重要性，加强对患者的管理。在临床常用他汀中，辛伐他汀属于国家基本药物，经济效益高，可减轻高脂血症患者长期治疗的经济负担，并且安全有效，有利于提高患者依从性。（乐少整理）