在中国13亿人口中,有3.3亿高血压人群,心血管病死亡率居各类疾病之首,每年约有350万人死于心血管病,每小时有400人死于心血管病,而高血压是心血管疾病的主要危险因素,有效控制血压,是减少心血管病死亡的有效措施之一。但我国高血压“三高三低”现象严重。
一、如何提高高血压的控制率呢?
①提高知晓率:知晓自身血压是高血压自我管理的第一步,只有打好这个基础,才能显著提高高血压的控制率及自我管理能力。知晓血压需要从三个层面实现:①知晓过去的血压值;②知晓不同血压值代表的意义;③知晓血压值的变化趋势。只有养成规律监测血压的习惯,才能更好地预防和治疗高血压。
②提高治疗率:通过我国政府的大力支持及广大医务工作者的共同努力下治疗率由12.1%提高到2010年达到34.1%,但与发达国家仍然有差距。
③提高患者治疗的依从性:有效的控制血压是减少心血管并发症的关键,但医生更多关注的是药物是否有效,临床工作中,由于医生缺乏相关的心理学知识,对情绪障碍识别不足,因此,单药不行改为两药、三药、四药,甚至五、六药联合,可是血压治疗控制率仍然小于30%。而在排除了继发性高血压、不适当的用药以后,直接影响了患者的治疗效果和生活质量。人们开始思考,在高血压的治疗中,我们忽略了什么?
二、高血压治疗中常常被忽略的关键问题
①精神压力与高血压:血压与压力关系密切。人体存在交感神经系统和副交感神经系统“双向调节泵”,当人体紧张、焦虑、压力大时,交感神经兴奋性增加,就像“加压泵”,儿茶酚胺分泌增加,心率增快,心肌收缩力增强,血管收缩,血管内血流增快,外周阻力增大,血管壁的压力增加,从而导致血压升高。而当心情愉悦时,副交感神经兴奋性增强,心率减慢,心肌收缩力减弱,血管紧张度减低,血管内血流减慢,外周阻力降低,血管壁的压力降低,起到了“减压泵”的作用,血压下降。
典型病例:患者男、53岁,主诉:头晕、头痛2年,加重伴心悸、失眠1周。
现病史:2年前体检时发现血压升高,络和喜5mgQD治疗,血压维持在120/80mmHg。 1个月前,晚半夜突然惊醒,视物模糊,头胀、胸闷、心悸、出汗、颤抖、手足发麻、濒死感,急诊当时测BP200/120mmHg,给予降压治疗后BP 140/80mmHg回家,几小时后再次出现上述症状,血压180/110mmHg反复多次往返于医院急诊。
入院查体:T36.8℃,P76次/min,R18次/min、血压160/100mmHg,体重80kg,神清、查体合作,心肺(-)。血常规、尿便常规(潜血)、血沉、DIC全项、甲功5项、电解质分析(2次)、HbA1c均未见明显异常,生化:HDL-C 0.62mmol/L, LDL-C 1.35mmol/L,CHO 2.49mmol/L 。24 h动态血压曲线呈非杓型分布,全天血压于3:00明显升高,有晨起高血压现象。Holter:全天为窦性心律,平均心率68次/min,ST-T无明显病理改变。心电图:窦性心律,电轴左偏,T波双向、低平,UCG:心内结构及血流未见异常。 腹部B超: 肾动脉(-)、肾上腺B超(-),心脏冠脉造影CT(-), 排除继发性高血压。调整用药,络活喜 5 mg Bid, 倍他乐克缓释片 47.5 mgQd,海捷亚1片QD,效果欠佳,血压仍然波动大,经过反复仔细询问病史,观察、分析病情:中年男性;发作性症状明显;各种检查未发现异常;规律降压治疗效果差。是高血压病,还是心理疾病,还是二者兼有?
诊断与治疗:患者是一位尽业的高管,不吸烟,血脂不高,每天早6点到晚10点工作,工作一丝不苟,有一点问题就吃不好,睡不好,又不放心手下员工, 工作压力大、家人关心少,长期处于焦虑、急躁、紧张状态,使他的“双向调节泵”转向单项“加压泵”,心理问题引发惊恐发作,从而导致血压波动,血压持续飙升200/120 mmHg,充分足量用药效果不好,入院后排除了继发性高血压,PHQ-9评分19分,GAD-7评分21分。考虑焦虑抑郁状态,调整治疗方案,临床治疗±药物治疗基础上,加心理治疗,话疗加左乐复、罗拉, 1周后血压平稳,3周后正常,症状缓解,BP140~120/86~70mmHg,第4周顺利参加述职,半年后左乐复减量---逐渐停用 。降压药逐渐减量--络活喜 5 mg Qd ,3年过去了,目前工作正常。
②焦虑,抑郁与原发性高血压
可能机制:
(1)交感神经、副交感神经张力平衡失调,抑郁对大脑功能产生不良影响以致功能障碍,下丘脑血管收缩,交感神经中枢兴奋,通过网状结构向下传递,可引起总体交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌增加,心排出量增加,血压升高。
(2)下丘脑功能失调,垂体一肾上腺皮质轴活动增加,类固醇激素分泌增加,水钠储溜,血压升高。
(3)加压素分泌增加,通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致水钠储留,血压升高。
(4)长期的抑郁情绪,使血管紧张性增加,阻力增大,血压升高;同时交感神经长期兴奋使肾小球动脉持续收缩,形成高血压。
(5)愤怒焦虑导致循环中的 儿茶酚胺升高,导致动脉痉挛-血压升高。
对449例住院高血压患者进行抑郁自评量表(PHQ-9)和焦虑自评量表(GAD-7)评分,对其年龄、性别、病程、血压水平、合并症等临床特点进行统计学分析。结果显示:高血压患者抑郁的发病率为37.86%,广泛性焦虑的发病率为35.19%。女性高血压患者更易出现抑郁,老年高血压患者(≥60岁)的焦虑、抑郁发生率均高于非老年患者,高血压患者中合并抑郁、焦虑时的血压明显高于未合并时,且合并冠心病的患者更易出现抑郁。
高血压是一个常见病、多发病、管好了高血压,就管好了25%~30%的慢病,而焦虑抑郁又是导致高血压及高血压难以控制的主要原因之一。没有烦恼,就没有治不了的高血压,因此,医生在治疗高血压时,一定注意患者的心理问题。
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