Fly Me To The Moon 青木カレン - Twilight Jazz - Standards With Piano & Guitar
原文题目： DVR plating of distal radius fractures.
原文作者：Vanhaecke J, Fernandez DL.
原文来源：Injury. 2015 Nov;46 Suppl 5:S33-6.
目前桡骨远端骨折处理方式多种多样，如石膏固定、切开复位内固定、外固定架等，其中掌侧钢板固定可获得更为满意的疗效，但有文献报道其并发症高达16%。不过如果钢板选择合适，则可有效降低并发症发生率。现就掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的特点、适应症、禁忌症、手术技巧作简要的概述。
一，掌侧钢板主要两大优势
1，可中和屈曲力量的分力。采用角度固定螺钉固定，可支撑远端骨折块和将负荷转移至桡骨干（图1）。更能有效获得软骨下支撑，此钢板系统不仅可稳定固定远端关节内骨折，而且可通过栓钉/螺钉''扇形''固定，有效的恢复关节内软骨下骨的解剖结构。对于大多数桡骨远端骨折类型，这套顶板系统提供了更高的稳定性，允许早期活动。
图1，a，典型的桡骨远端 粉碎性骨折三维重建后，注意背侧压缩程度；b，骨折虚拟复位，缺损部位必须由钢板固定支撑；c，DVR固定后侧位片，箭头指示负载转移。
2，软组织的影响较少：掌侧钢板固定略低于分水岭线，相对于背侧钢板，可减少对肌腱的激惹，并且存在更多的可用空间，更有效的避免植入物与肌腱的直接接触。此外，大部分植入可被旋前方肌覆盖。
二，掌侧钢板治疗桡骨远端的适应症与禁忌症
1，适应症：对于关节外骨折闭合复位失败后出现以下情况，如背侧成角大于20°，背侧压缩大于5mm，桡骨远端缩短大于3mm，远端骨折块移位大于2mm；对于关节内骨折移位大于2mm；由于骨密度低容易导致再次移位，为此对于老年人适应症相对更广一些。
2，禁忌症：使用局麻药物，局部或全身感染性疾病，手腕掌侧皮肤条件差；骨折部位的骨量和骨折类型，背侧骨折类型如Barton骨折，桡腕关节骨折脱位，单纯的桡骨茎突骨折，掌侧边缘小撕脱骨折。
对于严重关节内粉碎性骨折或骨量丢失严重等高能量损伤患者，大多数学者不建议使用掌侧钢板，因为此类远端骨折块极易出现血管坏死、并且很难获得解剖复位。对于出现多块骨折块和移位明显且伴有严重骨质疏松患者，掌侧钢板难以奏效。远端骨折软骨下支撑可能存在问题，如螺钉穿入关节腔。最近一篇文献报道在采用掌侧钢板治疗42例关节内骨折时，并未出现关节螺钉穿入关节腔内，主要与钢板置入的位置有关。
三，手术技巧
大多数医师在采掌侧钢板固定桡骨远端骨折时，其方式和技巧大同小异。但是要有效的避免术后并发症的发生，则需要一个精湛的手术技巧，如可通过解除骨折块嵌压和恢复皮质骨的连续性获得复位。可采用2-3枚克氏针临时固定。对于采用何种入路方式，作者推荐采用PCR（桡侧腕屈肌）延长掌侧入路。
图2：
a，两枚克氏针临时固定，注意此时没有充分恢复掌倾角和关节面；
b，一枚克氏针临时固定钢板，注意此时固定桡骨远端（远端骨折块固定技术），钢板近端部分向桡骨干牵拉，恢复掌倾角。
C，关节镜下微调关节面，置入远端锁定螺螺钉/栓钉，最后复位和固定桡骨近端。
入路要点：皮肤切口远端始于腕关节皮肤皱褶处，其长度可根据骨折类型而确定。切开桡侧腕屈肌肌腱及其腱鞘，远端至腕骨、近端尽可能靠近近侧。将桡侧腕屈肌肌腱拉至尺侧，可保护正中神经和屈肌肌腱群。暴露Parona空间，旋前方肌位于拇长屈肌（尺侧）和桡动脉（桡侧）之间。在旋前方肌桡侧切开，注意应留一部分附着于桡骨，以便后期重建。将旋前方肌拉至尺侧，可更加充分暴露桡骨掌侧尺骨角（图3）。
对于复杂骨折类型，推荐可松解肱桡肌远端止点，可中和其对桡骨茎突的牵拉，此时可切开第一背侧隔室的掌侧鞘，可暴露远端骨折块桡侧和桡骨茎突，内旋桡骨干使其脱离骨折部位，再采用克氏针复位关节内骨折块。对于复杂的关节内骨折，可采用关节镜辅助复位、评估和微调骨折块。
复位完成后，常规置入掌侧钢板，钢板必须刚好接近分水岭，必须覆盖住尺骨突，钢板近端应该至桡骨干中点。如果上述条件无法满足、钢板尺寸不合适或复位不满意，则手术还是不够完美。
许多并发症与钢板放置的位置有很大的关系。如果钢板放置太靠桡侧，则易引起拇长屈肌相关并发症；如果钢板太靠近分水岭线，指深屈肌可能存在风险。骨折复位向掌侧移位畸形，容易引起钢板向掌侧突出，与屈肌腱直接接触，最终导致肌腱炎甚至断裂。
对于骨质疏松患者，建议钢板尽可能靠近分水岭线，但不跨过。可以采用克氏针在最靠近尺骨处软骨下固定，并排的克氏针和锁钉螺钉能够有效的避免骨折再移位。
钢板正确放置后，近端采用一枚螺钉固定，钢板远端最尺侧孔采用克氏针临时固定。术中透视正位、侧位、腕关节抬高30°侧位片，确定骨折复位情况和内固定位置。如果钢板位置满意，但是克氏针处于关节内，则会导致掌倾角恢复不充分，可通过“远端骨折固定技术”重置钢板得以解决（如图2，b）。
如果伴发背、尺侧骨折（尺侧/背侧Die Punch），闭合下不能充分复位，可采用以下三个技巧：
将桡骨近端旋前，使其离开骨折部位，通过PCR延长入路将月骨窝骨折块推向腕骨；
在第4,、5间室背侧做小切口暴露骨折块，于钢板最尺侧孔螺钉固定。
在关节镜辅助下闭合经皮或微创固定。
复位满意和正确放置钢板后，最后的固定较为简单，假如近端尺侧的克氏针位置正确，无螺钉处于关节腔内，则可获得解剖复位（图2）。
螺钉的选择经验：由于背侧皮质骨粉碎严重，螺钉的长度可能很难准确测量。螺钉太长可能导致肌腱激惹，太短无法支撑固定背侧骨折块。为此作者推荐在桡骨茎突和最尺侧孔，采用带螺纹锁定钉和多轴锁定钉，其余位置采用光杆锁钉螺钉。采用钝头即使在背侧穿出，也可以避免对肌腱的激惹。对于近端交锁钢板固定，可采用两交锁螺钉+ 一枚普通螺钉（通过椭圆置入）固定。
四、总结全文：
掌侧锁钉钢板固定桡骨远端骨折，可获得良好的临床疗效，主要取决于：适应症的选择和精湛的手术技巧。采用此方法可获更好的早期功能预后，但后期功能和影像学表现与其他方法并无差异，术后并发症的发生率类似，在外固定、经皮克氏针固定、石膏固定中复位丢失、针道感染更为常见；而桡骨远端钢板固定系统中伸曲肌腱问题更为常见。而对骨质疏松患者，掌侧钢板仍为首选。
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