胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，其发病率约占所有骨折的1%， 其中波及胫骨平台后髁的骨折占所有胫骨平台骨折的7%~35.9%[1-2]。罗从风等[3]提出了胫骨平台骨折的三柱分型，该理论以胫骨平台的CT 断层扫描影像学资料将胫骨近端划分为内侧柱、外侧柱和后柱，而胫骨平台后髁的骨折对应其中的后柱骨折。自2011-01—2013-09，笔者以三柱分型理论为指导对17 例波及后髁的胫骨平台骨折设计相应的手术入路进行内固定，效果满意，报道如下。
本组17 例，男12 例，女5 例;年龄20~54 岁，平均33.8 岁。致伤原因：交通事故伤11 例，高处坠落伤4 例，跌伤2 例。右侧9 例，左侧8 例，均为闭合性骨折。骨折按胫骨平台三柱分型：单纯后柱骨折4 例，外侧柱+后柱骨折4 例，内侧柱+后柱骨折2 例，外侧柱+内侧柱+后柱骨折7 例。合并前交叉韧带附着部撕脱骨折4 例，后交叉韧带附着部撕脱骨折2 例，侧副韧带损伤2 例，半月板损伤11 例，颅脑外伤3 例，骨盆骨折3 例，多发肋骨骨折3 例，股骨骨折2 例， 手外伤2 例， 腹腔脏器损伤1 例， 踝部骨折1例，尺桡骨骨折1 例。
首要稳定患者生命体征， 进一步完善相关辅助检查，对患肢重要血管、神经功能进行检查，评估患膝周围软组织损伤情况。常规摄患膝关节正、侧位X 线片，行膝关节CT 断层扫描及三维重建检查全面了解骨折详细情况以及行膝关节MRI 检查判断内外侧副韧带、前后交叉韧带及半月板损伤情况。术前常规对症处理，多发骨折一期或分期接受手术治疗。受伤至手术时间5~18 d，平均8.6 d。
均采用全身麻醉， 大腿根部扎气囊止血带。单行膝关节后方倒L 形入路者一般取俯卧位，取膝关节后方倒L 形入路联合前外侧入路者取漂浮体位。单纯后柱骨折以及后柱骨折+内侧柱骨折设计膝关节后方倒L 形入路， 外侧柱+后柱骨折以及外侧柱+内侧柱+后柱骨折设计膝关节后方倒L 形入路+前外侧入路。前外侧入路显露方法：自髌骨外侧缘中点外1~2 cm 开始，顺髌骨向远端延伸，跨过G 氏结节至胫骨结节外侧1 cm 处，一般长6~8 cm，切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室，显露胫骨平台外侧骨折线，半月板下横行切开筋膜组织，向上牵开半月板，显露外侧胫骨平台。膝关节后方倒L 形入路显露方法：作膝后内侧短横形切口并顺半膜肌腱向远端纵向延长，浅筋膜内保护大隐静脉及隐神经，向外侧牵开腓肠肌内侧头，向内侧牵开半腱肌，切开部分半膜肌附着处筋膜，骨膜下剥离显露胫骨平台的后内侧骨折情况;如为后外侧骨折，切口向下适当延长并向外下剥离，显露胫骨平台的后外侧骨折情况。
根据设计好的手术入路对骨折显露后依次进行复位和固定，对于胫骨平台多柱骨折，复位及固定顺序一般从骨折简单柱开始再至复杂柱，其中较粉碎的后柱骨折块选择3.5 mm 桡骨掌侧锁定钢板固定，简单的骨折块选3.5 mm 重建锁定钢板固定; 内侧柱骨折一般选择3.5 mm 重建锁定钢板固定; 外侧柱骨折选择4.5 mm 高尔夫钢板固定。对于骨折复位后存在的空腔选硫酸钙人工骨(Wright 公司，美国)进行填塞植骨。术中常规探查半月板和前、后交叉韧带及侧副韧带，半月板损伤给予部分切除修整或缝合，膝关节侧方应力试验稳定性较差者行侧副韧带修复， 前、后交叉韧带止点撕脱骨折复位后行钢丝内固定。术中及术毕借助C 型臂X 线机确认关节面复位及内固定情况。术毕逐层缝合切口，常规放置负压引流。
术后24~48 h 去除引流管， 抬高患肢，低分子肝素钙常规抗凝治疗，5d 后行CPM 锻炼，合并韧带损伤者在可调式支具保护下进行功能锻炼，8 周后扶拐部分负重，最后视骨折愈合情况确定是否可完全负重行走。
术后即刻、3 个月、1 年摄膝关节正、侧位X 线片观察骨折愈合情况， 并测量胫骨平台的内翻角与后倾角。采用膝关节功能Rasmussen 评分法对术后疗效进行评估。
数据应用SPSS16.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示并采用t检验，以P <0.05 为差异有统计学意义。
17 例术后均获平均13.7(12~17)个月随访。术后无切口感染、皮肤坏死、内固定松动及断裂情况发生(图1、2)。骨折临床愈合时间为3~8 个月，平均5、6 个月。末次随访时未发现明确的创伤性关节炎。
术后即刻胫骨平台内翻角为(86.27±0.35)°，术后1 年为(86.39±0.32)°，差异无统计学意义(t =-0.911，P =0.376); 术后即刻胫骨平台后倾角为(9.15 ±0.34)°，术后1 年胫骨平台后倾角为(9.17±0.34)°，差异无统计学意义(t =0.557，P =0.585)。术后1 年膝关节功能Rasmussen 评分：优9 例，良7 例，可1 例，优良率94.1%。
目前对胫骨平台骨折的诊断、治疗等方面仍存在一些尚未解决的问题，处理复杂的胫骨平台骨折尤其是合并后髁的骨折对于骨科医生来说依然是一项挑战[4]。正确的骨折分型有利于手术入路的选择及进行相应的复位与固定，目前胫骨平台骨折的分型种类较多，常见的有Schatzker 分型、AO 分型、Hole 分型、Moore 分型以及Khan 分型等[4-5]，但能够反映波及后髁的胫骨平台骨折分型较少。胫骨平台三柱分型理论能够很好地反映波及后髁的胫骨平台骨折情况，此分型理论强调对波及后柱的胫骨平台骨折应给予相应的入路显露、复位及固定[3]。
单纯胫骨平台后柱骨折大多选择后方入路[6]，其中膝关节后内侧入路、后外侧入路以及后内侧联合后外侧入路等均能够实现对胫骨平台后柱骨折块显露、复位及固定[7-8]。本组中笔者对单纯胫骨平台后柱骨折设计膝关节后方倒L 形入路， 与膝关节后内侧入路、后外侧入路以及后内侧联合后外侧入路相比，此入路对胫骨平台后柱的骨折块显露比较充分，便于对严重粉碎性后柱骨折块进行复位及固定。对于后柱合并内侧柱骨折，笔者也是通过膝关节后方倒L 形入路对骨折进行显露、复位及固定，不过在手术操作时将此入路的内侧纵形切口适当向前和下方延长。对于后柱合并内侧柱和外侧柱骨折，可以联合采用膝关节后方倒L 形入路与膝关节前外侧入路。
后柱合并外侧柱骨折术前，笔者依胫骨平台骨折的三柱分型理论设计膝关节后方倒L 形入路联合膝关节前外侧入路进行手术。但笔者在仔细研究患者的CT 影像学资料时发现本组中有2 例胫骨平台骨折的后柱偏后外侧的骨折线与外侧柱的部分骨折线连为一体，手术时其中1 例只通过一个膝关节前外侧入路就实现了对胫骨平台外侧柱及后柱偏外侧骨折块的复位及固定;而笔者对另1 例试图也通过一个膝关节前外侧入路来实现对其良好复位及固定，但术中发现胫骨平台后柱外侧的骨折块复位及固定欠佳，随后辅助膝关节后方倒L 形入路实现了对此后柱外侧骨折块的复位与固定。目前对于此类型胫骨平台骨折，文献报道较多的处理方法是采用膝关节前外侧入路结合腓骨颈截骨或腓骨头部分切除来实现对胫骨平台外侧及后外侧骨折块的复位及固定，但该方法存在增加截骨创伤以及术中固定空间有限、后期存在上胫腓关节失稳等缺点[9-10]。当然，对于本组中1 例后柱骨折块仅局限于后内侧和1 例后柱骨折同时波及后内侧及后外侧患者，笔者通过直接设计的膝关节后方倒L形入路和膝关节前外侧入路就很好实现了对骨折的显露、复位及内固定。
本组术后未出现重要血管、神经损伤及膝关节周围皮肤坏死情况， 说明笔者设计的手术入路是安全的。对骨折复位后再分别予以相应钢板进行支撑固定，术后所有患者骨折均一期愈合。术后1 年膝关节X 线片上胫骨平台内翻角、后倾角相与术后即刻差异无统计学意义，术后1 年膝关节功能按Rasmussen 评分优良率达94.1%。总的来说，笔者所设计的手术入路方便骨折复位及固定，术后疗效可靠确切。胫骨平台三柱分型理论对设计涉及后髁的胫骨平台骨折手术入路有很好指导意义，但该理论在设计胫骨平台后髁合并外侧髁骨折手术入路时可能需要进一步明确骨折亚型。
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