胫骨平台骨折是关节内骨折，常伴有关节面塌陷。随着术前CT的普及，对塌陷关节面的重视程度逐渐提高，Rasmussen[1]认为当关节面塌陷超过5mm就具备绝对手术指征。如何处理塌陷关节面，临床文献报道中不断有新观点提出。现结合近年相关文献，就胫骨平台骨折关节面塌陷损伤机制、分型、治疗研究进展作一综述。
正确理解关节面塌陷机制有助于指导术前计划及术中复位与固定。青年人骨量高，通常只有高能量暴力才能造成关节面塌陷，而中老年骨质相对疏松，低能量跌伤就易骨折。屈膝或伸膝状态下，轴向暴力结合瞬时内翻、外翻暴力，可使得股骨髁对胫骨平台产生压缩，导致胫骨平台关节面塌陷[2]。其中以外侧平台关节面塌陷多见[3]，主要原因在于胫骨平台正常外翻角及膝关节外侧易受到自外向内的撞击而导致外翻，使得发生股骨髁撞击外侧平台的概率更高。Asano等[4]研究认为外科髁间轴线可以作为屈膝0°～90°时的旋转轴心，它在从0°屈曲至90°过程中有逐步外旋的趋势。这在一定程度上解释了受伤当时膝关节位置不同，股骨髁撞击平台的位置就不同，发生关节面塌陷的部位也会随之改变。
胫骨平台骨折分型很多，临床上最常用的是Schatzker分型、国际内固定研究学会(AO)/美国创伤骨科协会(OTA)分型以及较新的Khan分型、Duparc分型与三柱分型[5-9]，前4种分型方法均将是否存在关节面塌陷作为分型或亚型的标准之一。
近期有研究[10]证明三柱分型方法能够更好地描述胫骨平台骨折及其塌陷关节面。Schatzker分型在国内应用广泛，其分型主要是依据X线检查。以Ⅱ型和Ⅲ型为例，这两型肯定存在胫骨平台关节面塌陷;而一般由高能量暴力引起的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型，关节面可以是劈裂伴塌陷或单纯塌陷或单纯劈裂中的任意一种[5，11]。
因此，笔者认为单用Schatzker分型无法确定复杂骨折(如Ⅴ型、Ⅵ型)是否存在塌陷，也无法描述塌陷关节面的位置与大小。AO/OTA 分型中41-B型是部分关节内骨折，41-C型是完全关节内骨折，分别对应SchatzkerⅠ～Ⅳ型和Ⅴ、Ⅵ型。虽然AO/OTA 分型详细地将塌陷部位分为外周、中央、前侧、后侧等亚型，如41-B-2.1～2.4型[11]，但是C型骨折只要不累及半月板，预后甚至会好于某些41-B型骨折。
由此可见，AO/OTA 分型也无法将关节面塌陷与骨折严重程度很好地相关联。Luo等[9]依据CT扫描提出了胫骨平台骨折三柱分型方法：胫骨平台分为外侧柱、内侧柱及后柱，将皮质破裂定义为柱骨折，胫骨平台关节面塌陷不伴有皮质破裂定义为零柱骨折。Zhu等[12]通过比较三柱分型与Schatzker分型、AO/OTA 分型评价其可信度，结果发现采用三柱分型的分型一致率最高。毛玉江[3]报道建议将后柱骨折分为后内侧和后外侧平台骨折，即所谓“四象限”概念，理由是后内侧以劈裂多见而后外侧以塌陷多见。笔者认为无论是“三柱”分型还是“四象限”概念，均是在X线基础上结合CT和三维重建进一步理解胫骨平台骨折，对关节面作出全面评价。
三柱分型结合术前CT有助于准确描述关节面塌陷：横断面CT可判断关节面塌陷范围累及哪几柱，冠状面和矢状面CT可直接判断塌陷程度;累及的柱越多，关节面塌陷程度越大，骨折严重程度越高。这些信息通过三柱分型就能直观了解，有助于制定手术方案。
膝关节是全身活动频率高、功能要求高的负重关节，胫骨平台骨折经非手术方法治疗不当会引起远期创伤性关节炎，影响行走甚至日常生活。非手术治疗目前仅适用于少数不完全骨折或无法耐受手术的患者。手术治疗胫骨平台骨折的目的主要在于“关节面解剖复位，恢复正常力线，坚强固定[13]”。解剖复位塌陷的关节面与术后预防关节面二次塌陷一直是手术处理的难题，需要引起足够重视。
选择哪种内固定主要依据胫骨平台骨折关节面塌陷位置与程度以及软组织损伤情况[14，15]。对于前外侧关节面塌陷，采用胫骨近端外侧锁定板可减少钢板对骨膜血供的破坏，提供钢板-螺钉角稳定，胫骨近端螺钉可支撑复位后的关节面骨块;对于单纯前内侧关节面塌陷，采用内侧支撑钢板即能获得稳定固定。对于双侧平台均存在关节面塌陷的复杂骨折，单用外侧锁定板还是使用传统的内外侧双钢板仍旧存在争议。
Lee等[16]报道单用外侧AO微创内固定系统(LISS)治疗15例胫骨平台双髁骨折，随访结果表明关节面二次塌陷及力线不良发生率高达20%;作者由此推测某些类型双平台骨折单用外侧锁定板是不够稳定的。Weaver等[17]对此进一步研究发现，若内侧平台只有一块骨块或骨折线位于矢状面的双髁平台骨折，单用外侧锁定板固定术中、术后关节面塌陷变化很小(胫骨平台内侧角平均减少0.5°);若内侧骨块有冠状面骨折线，单用外侧锁定板固定关节面发生再塌陷的可能较大(胫骨平台内侧角平均减少2°);而用内外侧双钢板固定存在冠状面骨折线的内侧平台骨折，预防再塌陷更有效。相对较新的胫骨近端外侧解剖锁定板，结合了角稳定的特点，能够与胫骨干骺端、外侧平台解剖贴合，其头部的锁定孔允许“排钉”支撑关节面。上述特点使得外侧解剖锁定板临床应用逐渐广泛。
此外，Nikolaou等[18]研究采用多轴锁定接骨板固定系统(DePuy，Warsaw，USA)治疗60例胫骨平台骨折(其中41-B型、41-C型55例)，术后14个月随访发现骨折愈合率达到94.5%，关节面有塌陷患者均获得优良的膝关节功能评分。多轴锁定接骨板固定系统的优势在于，允许术者根据患者解剖结构调整一定角度打入锁定钉，从而能够将螺钉打入骨量比较多的部位以增加把持力，同时可降低螺钉打入关节内风险，但是熟练运用多轴锁定接骨板固定系统的学习曲线相对较长。
胫骨平台骨折关节面塌陷治疗的传统方法是打开骨窗后用顶棒等工具抬起整块关节面，再用钢板螺钉固定防止关节面再塌陷，但这种方法的风险主要有两点：其一，复位器械可能误入关节腔;其二，复位时可能会使塌陷的关节面粉碎[19]。随着关节镜技术的普及，对关节内骨折采用微创治疗变得更加广泛。关节镜下以克氏针定位塌陷骨块，指导关节面复位及螺钉进针方向和深度，可避免上述问题发生。张希峰等[20]报道对12例闭合性胫骨平台骨折患者采用关节镜技术复位固定塌陷的关节面，随访12个月显示功能评分优良，关节面再塌陷少。然而，关节镜的优势局限于低能量所致胫骨平台骨折，对高能量所致复杂类型骨折仍须切开复位关节面、纠正下肢力线。对这类骨折辅助使用关节镜能明确韧带、半月板等结构有无损伤及损伤程度，并可予以一期修补。
近年来关节镜辅助下球囊成形术治疗胫骨平台关节面塌陷取得了长足的进步。Broome等[21]首先报道在尸骨上运用该技术，与传统处理方法相比，球囊技术对关节面塌陷并粉碎的复位结果在术中CT 上的表现更佳。Hahnhaussen等[22]报道认为关节镜辅助下球囊成形术的优点是无需暴露软组织，在透视和关节镜下低速抬起塌陷关节面，因而即便是小骨块也能被抬起。但新技术也并非完善，Mauffrey等[23]报道采用球囊技术治疗20例胫骨平台关节面塌陷骨折患者，术中并发症发生率高达65%，尽管这些并发症均经及时妥善处理，没有造成不良后果。笔者由此认为，关节镜结合球囊技术的临床应用需要更大样本应用的循证医学证据。
应根据术前影像学检查结果判断关节面塌陷程度及范围，并结合骨折分型(如三柱分型)，选择手术入路。合适的手术入路应满足既能清楚暴露关节面，又能充分保护软组织的要求。
近年研究热点主要集中在如何复位固定后侧平台塌陷关节面，即后柱骨折的手术入路选择上。关节面塌陷主要位于前外侧关节面即外侧柱，选择常规前外侧切口可暴露骨折端并在直视下进行复位固定。Johnson等[24]研究认为该切口需要牵拉止于Gerdy结节的髂胫束，使得骨窗暴露有限，因而采取部分切断髂胫束前束的方法扩大术野，结果随访发现患者术后功能恢复佳;当关节面塌陷位于前内侧即内侧柱，前内侧入路劈开内侧副韧带，切开关节囊即可充分暴露关节面。
对后外侧关节面塌陷选择何种手术入路，临床上仍旧存在争议，因为这一位置骨折被腓骨头及腘肌覆盖，传统前外侧入路难以精确复位。Solomon等[25]分析比较前外侧入路与后外侧截腓骨入路固定单纯后外侧骨块，经2年随访发现接受后外侧入路手术患者没有发生术后二次关节面塌陷，而前外侧入路手术患者再塌陷平均达到4.5mm;可见，正确的手术入路选择对于固定后外侧关节面塌陷的重要性。
根据是否作腓骨截骨，可分成经腓骨头/颈入路和不经腓骨头入路两类。Lobenhoffer等[26]主张用侧后方截腓骨颈入路。Solomon等[27]对8例后外侧胫骨平台骨折使用相似的入路，效果满意。该入路能充分暴露后外侧关节面并进行坚强固定，但缺点是易损伤腓总神经。
为更好地保护软组织，Chang等[28]提出无需截骨的后外侧入路，但仅限于劈裂而非塌陷骨折。Frosch等[29]治疗6例患者，取侧卧位，采用无需截骨的后外侧入路，切口偏前，术中分离韧带及半月板以暴露关节面，患者功能恢复满意。后内侧关节面塌陷多见于复杂的双侧平台骨折。以后内侧和后外侧平台骨折为例，常见的手术入路包括Lobenhoffer入路[26]、膝关节后正中入路、后内侧入路、后内侧S形入路等，这些入路虽然在研究当时均取得不错的临床结果，但是随着例数增加，诸如显露不足、限于单纯内侧平台、腓骨截骨创伤大等缺点逐渐暴露。
为此，罗从风等[30]建议使用膝关节后侧倒L形切口。这一入路继承了上述入路的优势，也可避免一些缺点。罗从风等[30]、Berber等[31]采用俯卧位倒L形型切口治疗复杂后柱骨折，经过随访未发现术后并发症。倒L形切口的优点在于不需要截骨就能完整暴露胫骨平台后方，便于复位关节面并放置内固定。Sun等[32]经尸体解剖验证倒L形手术入路复位固定后外侧骨块的安全性与有效性，建议作改良的弧形切口以避免暴露腓总神经，术中轻柔牵拉外上方软组织以进一步降低损伤风险。
关于如何维持复位后关节面，现在有更新的“排钉”理念。Patil等[33]首先通过生物力学研究证明，使用4枚平行置入的3.5 mm皮质骨螺钉的抗轴向负荷要强于2枚平行置入的6.5 mm松质骨螺钉。Cross等[34]在尸骨上比较经钢板拧入锁定钉与非锁定钉以及在钢板上方与经钢板置入锁定钉的稳定性差异，结果发现经钢板置入锁定钉的抗重复负荷能力好于在钢板上方置入锁定钉，而经钢板置入锁定钉还是普通钉没有显著差异。
Yang等[35]在猪的胫骨上比较经胫骨近端锁定板头部打入空心钉与打入皮质骨螺钉在生物力学稳定性上的差异，结果表明皮质骨螺钉维持关节面稳定要优于空心钉。Yoon等[36]因为担心塌陷关节面复位后无法确保打入的“排钉”一定能够支撑到抬起的关节面，提出在钢板上方利用克氏针维持复位后关节面的倒打排钉技术：术中翻开劈裂的骨块，复位塌陷关节面后，自外向内打入支撑关节面的克氏针，然后复位翻开的骨块，再将克氏针由内向外打出，最后折弯，克氏针下方是胫骨近端锁定板坚强固定。除了排钉理念，也有Petersen等[37]提出“交叉钉”技术，即塌陷关节面复位后使用4枚螺钉固定，螺钉分为两组，组间垂直组内平行地打入关节面下，维持复位后的关节面。上述“排钉”与“交叉钉”理念都是为了预防关节面二次塌陷，以期达到更好的功能恢复。
胫骨平台塌陷关节面复位后，干骺端缺损达到多大需要植骨、取自体骨还是人工骨这两大问题，在临床上仍存在争议。自Beris等[38]报道关节软骨下用一排克氏针支撑关节面的方法后，上述“排钉”技术取得了长足的进步。使用排钉后，关节面负荷将直接由排钉来承担，笔者认为这对通过量化干骺端缺损大小判断是否需要植骨提出了新要求。自体骨可以选择皮质骨板，用来支撑关节面轴向压力，或者取髂前上棘或股骨外侧髁的松质骨填充在干骺端缺损处。自体骨的骨量有限，取骨部位会产生额外疼痛，并会延长手术时间，增加失血量等并发症，所以人工骨可作为另一种可选方案。
Larsson等[39]对人工骨种类作过小结，主要分为磷酸钙为主的混合物和硫酸钙类混合物。两类人工骨均可填充在干骺端缺损处，注射到体内几分钟后人工骨就能变硬，抗轴向负荷能力与松质骨近似，但抗剪切与折弯暴力能力比较弱。两类人工骨的区别在于磷酸钙类经过一段时间后可模拟自体骨重塑过程，而硫酸钙类不发生细胞诱导过程，会以较快速度降解。Ozturkmen等[40]就磷酸钙用于关节面塌陷的胫骨平台骨折做过近2年随访，28例中有3例单用螺钉固定，其余使用钢板结合螺钉固定，结果发现89%患者移植骨有吸收，功能与影像学评分良好;因而认为磷酸钙类人工骨用于塌陷关节面是安全的。
Goff等[41]就胫骨平台骨折关节面塌陷植入人工骨进行Meta分析，19篇文献674个病例接受的植骨材料有磷酸钙类、羟基磷灰石类、硫酸钙类、异体骨、异种骨等;不同随访时间内，超过90%病例在愈合过程中没有发生并发症;虽然现有文献的循证医学等级不高，但汇总这些文献可以得出“支持将人工骨用于治疗胫骨平台关节面塌陷”的结论。至于自体骨或异体骨与人工骨孰优孰劣，Ong等[42]经对照研究发现两者在关节面再塌陷治疗上无显著差异，但自体骨或异体骨组术后屈膝功能恢复得更好。
Berkes等[43]研究SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折植入结构性异体腓骨，随访发现无论在骨愈合、预防二次塌陷，还是在功能效果上均表现优良。另有学者[44]针对植骨结合关节面下螺钉技术作过研究，建立外侧平台塌陷模型后分成三组分别作磷酸钙类骨水泥填充、单纯“交叉钉”固定及“交叉钉”结合骨水泥固定并比较稳定性，结果表明骨水泥结合“交叉钉”在预防二次塌陷、最大负荷下保持稳定上表现最好。笔者认为，虽然目前对胫骨平台关节面塌陷植骨与否以及植骨种类与数量没有定论，但是可以推测，适量植骨尤其是结构性植骨有助于预防伴有骨质疏松的老年胫骨平台骨折患者关节塌陷，增强内固定把持力，促进骨折愈合。
利用术前CT结合三柱分型充分评估胫骨平台骨折关节面塌陷程度及范围，能够帮助选择合适的手术入路及内固定方式。切开复位利用新型解剖锁定板可以有效固定塌陷关节面，闭合关节镜技术更适合复位骨折类型简单的病例。塌陷关节面复位后可以用“排钉”或“交叉钉”技术进行固定。干骺端缺损是否植骨以及选择何种类型植骨材料，尚需要前瞻性研究进一步验证。
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