本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第4期
推荐人1：湖北省嘉鱼县中医医院吴鹏医师
【推荐理由】操作中还是经常出现作者说的表现，可以指导临床。
推荐人2：河北医科大学第三医院陈伟医师
【推荐理由】应用接骨板螺钉固定是治疗肱骨近端骨折的常用方法。术后螺钉穿出肱骨头是影响治疗效果的重要因素之一，作者针对这一问题对187例患者进行多因素分析，发现肱骨近端三部分和四部分骨折，尤其是伴有内侧柱粉碎的患者，置钉时在牢固固定骨折的同时应避免后期穿出肱骨头。该研究有很好的临床借鉴价值。
推荐人3：江苏省南京市江宁医院钟竟林医师
【推荐理由】此文从另一角度分析了螺钉传出肱骨头的影响因素，对临床手术治疗肱骨近端骨折有一些启发作用。
推荐人4：中山火炬开发区医院王晶医师
【推荐理由】作者通过对肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出肱骨头影响因素进行分析，得出内侧柱稳定性和骨折复杂程度对术后螺钉穿出肱骨头有直接影响，由于锁定钢板不能像加压钢板一样协助复位骨折，因此使用锁定钢板时需要医生采取适合骨折类型的技巧进行复位，术中需要进行内侧柱支撑螺钉可有效对抗因肩胛下肌的强大的牵拉力使肱骨头骨折块内旋移位，本文所讨论的治疗原则和手术技巧可以帮助骨科医生治疗复杂的肱骨近端骨折，从而获得完美的骨折复位和固定，促使骨折愈合。
肱骨近端骨折在临床上较常见，其发病率约占成人骨折的5. 7%，好发于老年人，发生率仅次于股骨骨折和桡骨远端骨折。不稳定的肱骨近端骨折常采用内固定手术或肱骨头置换术治疗。大量研究表明切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折能够取得很好的疗效，但也存在不少并发症，如肱骨头缺血坏死、复位丢失、不愈合、畸形愈合、螺钉穿出肱骨头等。其中螺钉穿出肱骨头发生率可高达11%-30%，严重影响患者的功能康复，增加二次手术发生率。但是针对其发生的影响因素研究甚少。本文回顾性分析2006年6月至2012年6月采用切开复位锁定钢板内固定治疗的187例肱骨近端骨折患者资料，其中27例发生螺钉穿出肱骨头，总结其发生率并探讨其影响因素和预防对策。
一、一般资料
病例纳入标准：①年龄≥18岁，②急性外伤性移位肱骨近端骨折并接受切开复位锁定钢板内固定手术，③随访时间≥6个月，④单侧肱骨近端骨折。病例排除标准：①病理性骨折，②开放性骨折，③合并神经、血管损伤及患肢多发骨折，④受伤前患肢有手术史、慢性关节炎等影响患肩功能的疾病史，⑤单纯的大结节骨折或者小结节骨折。
本研究共纳入1 87例，男78例，女109例；年龄18~ 88岁，平均55.9岁；左侧99例，右侧88例。受伤原因：跌倒伤1 18例，交通伤43例，坠落伤10例，运动伤8例，其他原因8例。受伤至手术时间平均4.4 d(2~ 15d)。骨折根据Neer分型：二部分（外科颈或解剖颈）69例，三部分85例，四部分33例。
二、方法
患者入院后完善相关检查排除手术禁忌证，给予切开复位锁定钢板内同定手术治疗。术中采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，取“沙滩椅”体位。采用胸大肌一i角肌间隙人路。术中尽量减少骨膜及周围软组织的剥离，采用缝线牵拉肩袖肌止点来间接复位大、小结节；骨折复位后，克氏针临时固定，C型臂X线机透视确认复位满意后采用锁定钢板固定，螺钉深度以距离肱骨头关节软骨下5 mm为宜。部分患者术中采用不可吸收线修补合并损伤的肩袖。部分骨质疏松及骨缺损患者给予同种异体骨条填允。术中通过内侧柱皮质支撑或者置入内侧柱螺钉重建内侧柱，但部分钢板与解剖不匹配伴内侧柱粉碎除外。根据术前患肩X线片、CT影像或者术中透视片判断骨密度（图1）、患者骨折时有无内侧柱粉碎（图2）及Neer分型，其中通过测量肱骨近端骨干皮质厚度的方法获得骨密度（图1）。本研究中93例患者采用肱骨近端内固定锁定系统钢板固定，38例患者采用肱骨近端锁定钢板固定，35例患者采用国产肱骨近端锁定钢板（山东威高集团有限公司）固定，21例患者采用AxSOS锁定肱骨近端钢板固定。
患者术后随访，根据随访期间患者肩关节创伤系列位X线片观察是否存在螺钉穿出肱骨头，将全部患者分为穿出组与非穿出组。并测量复位后颈干角，根据复位后颈干角判断复位程度：颈干角127。~ 145。为优，否则为差c9-ioi。
三、统计学处理
采用IBM SPSS 20.0统计学软件，患者的Neer骨折分型分为二部分（外科颈或者解剖颈）、三部分和四部分；内侧柱支撑分为无支撑、1枚螺钉支撑、2枚螺钉支撑和骨皮质支撑。以术后螺钉穿出肱骨头为因变量，以患者的性别、年龄、Neer骨折分型、内侧柱粉碎、骨密度、受伤至手术时间、植骨、骨折复位程度、肱骨头螺钉数目、内侧柱支撑作为自变量，各因素类型及赋值说明见表1。等级资料~eer骨折类型、内侧住支撑建立哑变量，先行各因素的单因素logistic回归分析，以确定单因素对结果的影响。然后对P<0. 05的因素进行多因素logistic逐步回归分析，以筛选出主要的预后因素，P<0. 05认为差异有统计学意义。
187例患者术后随访时间平均为17.8个月(10~45个月)，共有27例发生螺钉穿出肱骨头，发生率为14. 40/0。影响螺钉穿出肱骨头的单因素logistic回归分析结果显示：Neer骨折类型、内侧柱粉碎、植骨、复位程度、肱骨头螺钉数目、内侧柱支撑、内侧柱粉碎×内侧柱支撑的差异有统计学意义（P<0. 05，表2）。将这6个因素进行多因素logistic逐步回归分析，最终进入多因素logistic逐步回归模型的是Neer骨折类型、内侧柱粉碎：Neer 三部分／二部分骨折差异有统计学意义[P=0. 028，OR=4.406，95% C/(l. 176~16. 515)l，Neer四部分／二部分骨折差异有统计学意义[P=0.004, OR=7.799,95% C/(l. 924～31. 620)]，内侧柱粉碎的差异有统计学意义的[P=0. 008，OR=0. 287，95%CI(0. 114~0.718)]植骨、复位程度、固定肱骨头螺钉数目、内侧柱支撑、内侧柱粉碎×内侧柱支撑被排除在模型之外（表3）。
单因素logistic回归分析结果显示：内侧柱支撑越佳，其出现螺钉穿出的风险越高。基于此，我们对1枚、2枚螺钉支撑患者中内侧柱粉碎的出现情况进行比较，结果显示：1枚、2枚螺钉支撑患者中内侧柱粉碎所占的比率各为26. 0% (13/50)、47. 5% (19/40)，两者差异有统计学意义(X2=4. 483，P=0.034)。
肱骨近端骨折是老年患者常见的一种骨折，根据骨折的稳定性及患者的功能要求，口J-以选择保守治疗或手术治疗。对于不稳定的肱骨近端骨折，为获得较好的肩关节功能，常选择于术治疗。切开复位锁定钢板内固定治疗是目前常用的一种手术方式，大量研究表明其能够取得很好的临床疗效[11-13]。但是也常出现各种并发症，如螺钉穿出肱骨头等，不同学者研究表明螺钉穿出肱骨头的发生率可高达11%~30%，本研究发现其发生率为14.4%，与前者接近。但是，针对螺钉穿出原因的文献报道甚少，本研究针对可能影响螺钉穿出的相关因素进行回归分析，找出潜在的影响因素，旨在指导临床工作。
一、Neer骨折分型对螺钉穿出肱骨头的影响
由影响螺钉穿出肱骨头的多因素logistic逐步回归分析结果（表3）可知：不同的Neer骨折分型对螺钉穿出肱骨头的影响的差异有统计学意义(P<0. 05)。根据其OR值可知：骨折类型越复杂，螺钉穿出肱骨头的风险越高。
Neer骨折分型是目前临床最常用的描述肱骨近端骨折的分型方法，但大量研究[5-7]表明其判定结果只有中等的可信程度。在指导治疗时，我们可以结合CT影像或者肩关节内旋或者外旋位下的X线片辅助判断14J。此外，肱骨近端骨折患者常因体位限制无法完成腋位X线片的投射动作，影响完整的肩关节创伤系列位片的获得，使其分型的判断更加困难，但CT通过断层扫描对患者的体位要求低，能弥补X线片的不足，辅助治疗方案的选择。
Neer四部分骨折术后螺钉穿出肱骨头的发生率高达33.3% (11/33)，并有5例患者发生肱骨头坏死。四部分骨折发生时可伴随严重的软组织损伤，如旋肱前、后动脉及骨膜的破坏，可影响骨折愈合，甚至引起肱骨头坏死，术中骨折端复位时应避免重复操作，这些都给手术操作者提出了严格的要求：以最小的手术创伤达到最佳的复位程度、最好的稳定性及减少手术并发症的发生。此外，Neer四部分骨折患者常伴有内侧柱粉碎，由本研究结果可知，内侧柱粉碎是螺钉穿出肱骨头的危险因素，可增加螺钉穿出的发生率。
二、内侧柱重建与否对螺钉穿出肱骨头的影响
根据螺钉穿出肱骨头的多因素logistic逐步回归分析结果（表3）可知：内侧柱粉碎是螺钉穿出肱骨头的另一危险因素。
内侧柱粉碎的肱骨近端骨折患者，其术后肱骨头发生内翻的可能性增大，在其内翻的过程中锁定螺钉由于其自身的特点不会随之从钢板上退出，从而导致螺钉头穿出肱骨头（图2）。术中通过内侧骨皮质支撑或内侧支撑螺钉重建肱骨近端内侧柱能够明显增加术后生物力学性能，内侧骨皮质支撑较内侧支撑螺钉具有更佳的生物力学性能。本研究中内侧柱支撑分为无支撑（骨皮质无法支撑伴钢板与解剖不匹配）、1枚螺钉支撑、2枚螺钉支撑和骨皮质支撑，其在单因素logistic回归分析结果中有统计学意义，由其偏回归系数可知内侧柱支撑越佳，其出现螺钉穿出的风险越高。其中，2枚螺钉支撑患者中内侧柱粉碎的比例为47.5010，远高于1枚螺钉支撑患者的26. 0%。结合其在多因素logistic逐步回归分析中差异无统计学意义(P>0.05)，我们认为这可能是由于内侧柱粉碎的患者内侧柱的重建会更受重视，更进一步证明了内侧柱粉碎对螺钉穿出的影响及术中重建内侧柱支撑的意义。
三、其他因素对螺钉穿出肱骨头的影响
随着年龄的增加，骨密度会相应降低。肱骨近端骨干的皮质厚度也能够很好地预测肱骨近端骨密度的情况。在严重骨质疏松或骨缺损患者中，常给予骨水泥或同种异体骨条填塞处理，Egol等研究发现相对于不使用任何填塞物，骨水泥或同种异体骨条的应用能够明显降低螺钉穿出肱骨头的发生。本研究发现年龄、骨密度、植骨的差异无统计学意义(P>0.05)，可能的原囚如下：①高龄骨密度低患者术后的制动要求更高，减少了肩关节的力量负荷，减少了内翻的可能性，螺钉穿出肱骨头的风险较年轻患者不会明显增加；②高龄骨密度低患者的复位要求没有年轻患者高，手术过程中的二次损伤相对较小；③研究的样本量不足(Egol等”6|的研究共纳入样本量为92例)引起的误差亦有可能导致结果不相符。更大样本量的随机对照试验能够更好地验证两者之间差异有无统计学意义。
复位程度的差异在单因素logistic回归分析结果中具有统计学意义，在多因素logistic逐步回归分析中差异无统计学意义。本研究中采用颈干角的复位程度评价骨折的复位程度，具有一定的限制性，如后倾角也能影响肩关节的稳定与运动。此外，患者术后X线片常受到体位的限制，颈干角的测量较正常患者标准体位下的测量必有误差。复位程度的差异在很大程度上受到骨折复杂程度的影响，四部分骨折很难达到很好的解剖复位，术后的稳定性较之简单骨折类型更差，术后出现内翻的儿率更大，更容易引起术后螺钉穿出肱骨头。
本组资料显示固定肱骨头的螺钉数日未进入最后多因素logistic逐步回归模型中，但不宜据此就得出固定肱骨头的螺钉数目对预后影响不大的结论。Erhardt等研究发现螺钉数量与螺钉穿出具有相关性，手术过程中为保证骨折的稳定性，至少需要5枚螺钉固定肱骨头。在本研究中138例中仅部分简单骨折患者使用了少于5枚螺钉，螺钉数目的选择受到骨折复杂程度的影响，提示了肱骨头的螺钉数目并非独立的预后因素。
本研究中，我们将固定肱骨头的螺钉根据其位置分为支撑内侧柱的远排螺钉和其余的近排螺钉，螺钉穿出患者中有18例患者发生近排螺钉穿出，8例发生远排螺钉穿出，另1例患者远、近排螺钉均有穿出。近排螺钉的构成比高达66.7%。因此，在螺钉穿出风险高的患者手术方案制定中，应尽量采取有效措施减少近排螺钉穿出的风险，如避免近排螺钉过深、肩袖修补、尽可能坚强同定肱骨头等，减少螺钉穿出的发生。
尽管本研究资料中存在样本量较小、失访偏倚、测量误差等不足，但仍显示出骨折的复杂程度和内侧柱粉碎是主要的预后因素，对评估术后螺钉穿出肱骨头的发生是有价值的。应根据患者的年龄、骨密度评估植骨的必要性，术中尽量达到良好的复位程度，同时建立内侧柱支撑并修补肩袖，选择合适的肱骨头固定螺钉的数日以期达到坚强固定骨折端目的。
参考文献（略）
（收稿日期：2014-08-12）
（本文编辑：张以芳）
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