一位八十一岁高年爷爷因“便秘伴四肢颜面浮肿10多天”，于2016年5月4日就诊于某县县中医院门诊部后，医院老师考虑病情较重，便于当日收入住院部。
入院后，老师给予中医辨证论治及西医对症支持治疗后水肿基本好转，但是老爷爷依旧没有解大便。
今日（5月10日）第一次跟着带教老师查房，得知老爷爷已经有15多天左右没有解大便。查房结束后回到值班室，老师对我说“同学，你对中医感兴趣吗，对中药熟悉吗？”那一瞬间，我很懵，说：“还是喜欢中医呢。”后面老师很直接说：“那你去看看11床的病人，拟个方出来，我们一起分析。”
后面我就去看了看老爷爷，收集到的临床症状如下：
患者因2014年5月出现足部水肿，就诊于红河州某医院康复后出院，后于2016年4月24日复发四肢及颜面眼睑浮肿，便秘15天左右，胸闷气短，精神尚可，咯痰难出。老师给予利水消肿，清热化痰及西医对症支持治疗，水肿好转。
现：患者便秘15天左右，精神尚可，眼睑浮肿，纳常，饮食无味，腹部触诊无不适感，未见包块，喜热饮，恶寒，胸闷无汗，舌红苔白腻，脉寸关弦滑，尺沉弱。
辨证：脾肾阳虚，水湿上犯。
予以：辛温攻下，兼利水。
处方：胃苓汤合大承气汤合四逆汤去芒硝加香附、大枣、生甘草
（即姜附胃苓小承气汤加减）
与带习老师讨论。老师首先认为：思路是对的，但是方子太大，可以简化成温脾汤。
学生认为：温脾汤虽有辛温攻下且顾护中焦脾胃，可不具利水消肿之功。
随后老师斟酌了一下，决定采取我的用方试试。患者于今当日14：20服药，便于当日17：55解大便！
个人认为：患者因年老体迈，脾肾阳虚才是致病之本，便秘，水肿皆是由于脾肾阳虚而致。所以采用四逆汤收纳阳气，调动阳气抗御水湿之邪，用平胃散燥湿健脾，是为治本之法；五苓散通阳化气以利湿；大承气汤攻下逐实。弃芒硝，因其软坚泄下力特强，老爷爷年事已高，且腹部触诊并没有包块，不宜攻伐；加香附增强其行气之力，宽胸中之气，以解胸闷；大枣，甘草顾护中焦脾胃气机，防邪气一去，正气亦虚，不利于后期康复。
（云南中医学院2013级中医定向班 王良蒋）
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