房颤抗凝中那些没有随指南更新而更新的观念，让指南制定专家在此告诉你。
前言
随着临床实践经验的累积，房颤抗凝的许多理念也有待更新。借由心血管东方会的机会，亲自参与中国房颤抗凝指南制定的专家刘少稳教授跟我们分享了房颤抗凝中那些没有及时或详细地体现在指南中治疗理念，以更好指导临床实践中的房颤抗凝。
无症状房颤死亡率更高刘少稳教授指出，我国的房颤抗凝治疗实践中一直忽略了对无症状房颤患者的管理。有研究发现，与有症状的患者相比，无症状的房颤患者卒中和死亡风险更高，为进行抗凝的无症状房颤患者的卒中发生率和死亡率显著增加，无症状房颤患者进行抗凝治疗后卒中发生率和死亡率显著下降[1, 2]。这些研究结果都凸显了对无症状房颤患者及时实行抗凝治疗的重要性。
简化的房颤抗凝评分所牺牲的准确率临床上关于房颤是否需要抗凝无外乎考量心衰、高血压、糖尿病、年龄、卒中史等因素。围绕着这些因素发展出了CHA2DS2、CHA2DS2-VASc、ATRIA评分等。其中CHA2DS2和CHA2DS2-VASc因其简便、易操性而被写入指南中，在临床上广泛使用。但刘少稳教授指出，指南中这些评分为了实现其操作的简便性，牺牲的是预测的准确性。CHA2DS2评分中纳入的指标最少，操作起来最简便，但对于卒中风险特别是低分人群的卒中风险的预测准确率远逊色于CHA2DS2-VASc。但纵使是纳入了较多指标的CHA2DS2-VASc评分，由于过于简化各种指标的权重，其预测效力仍较为粗放。瑞典的房颤队列研究发现，心衰、高血压、糖尿病、年龄、卒中史等因素所导致的房颤卒中风险增加比率各不相同，其中年龄（>=75岁）和卒中史是增加卒中风险的两大关键因素，卒中风险系数分别为7.3和3.0。而充分地考量了这些因素的ATRIA评分对各风险层的人群卒中风险预测的准确率较CHA2DS2-VASc评分高25%以上。▎CHA2DS2评分
| 危险因素 | 评分 |
| 充血性心力衰竭／左心功能不全(Cardiac failure) | 1 |
| 高血压(Hypertension) | 1 |
| 年龄>=75(Age) | 1 |
| 糖尿病(Diabetics) | 1 |
| 中风／TIA／血栓史(Stroke) | 2 |
| 总分 | 6 |
▎CHA2DS2-VASc评分
| 危险因素 | 评分 |
| 充血性心力衰竭／左心功能不全(Cardiac failure) | 1 |
| 高血压(Hypertension) | 1 |
| 年龄>=75(Age) | 2 |
| 糖尿病(Diabetics) | 1 |
| 中风／TIA／血栓史(Stroke) | 2 |
| 血管病变(Vascular disease) | 1 |
| 性别（女性）(Sex) | 1 |
| 总分 | 9 |
▎ATRIA评分
| 危险因素 | 无卒中病史的分值 | 有卒中病史的分值 |
| 年龄 | ||
| >85岁 | 6 | 9 |
| 75～85岁 | 5 | 7 |
| 65～74岁 | 3 | 7 |
| <65岁 | 0 | 8 |
| 女性 | 1 | 1 |
| 糖尿病 | 1 | 1 |
| 充血性心力衰竭 | 1 | 1 |
| 高血压 | 1 | 1 |
| 蛋白尿 | 1 | 1 |
| eGFR<45或终末期肾病 | 1 | 1 |
房颤抗凝需要慎重预防的并发症是出血。HAS-BLED出血评分因能有效预测房颤患者的出血风险而在临床中被广为应用。在临床实践中，HAS-BLED评分高的患者抗凝比例明显下降。但瑞典和丹麦的大型临床研究均表明，随着HAS-BLED评分的增高，房颤抗凝的获益反而更加明显[3]。这与我们临床的认识不相符。刘少稳教授认为这与HAS-BLED评分中纳入的出血因素大多为可纠正的出血因素有关，而不可纠正的出血因素如年龄也正好是卒中风险增加的重要因素，因此当可纠正的出血因素被纠正后，HAS-BLED评分越高反而是抗凝治疗获益更大的人群[4]。这提示我们在临床实践中HAS-BLED不再是不用抗凝药的考量因素。
▎HAS-BLED出血评分
| 危险因素 | 评分 |
| 高血压 | 1 |
| 肝肾功能异常 | 1或2 |
| 卒中史 | 1 |
| 出血史 | 1 |
| INR值易波动 | 1 |
| 老年（>65岁） | 1 |
| 药物或嗜酒 | 1或2 |
房颤抗凝中需要警惕出血的风险，但并不代表任何出血事件的发生都需要停药处理。真正需要警惕的是颅内出血的风险，但多项大型临床研究都表明皮肤或牙龈等部位的出血并不代表颅内出血发生率和死亡率的增加。因此对于一般的轻度出血只需减药观察，中度以上的出血才需要停药甚至使用拮抗剂。既往认为拮抗华法林所致出血最好是血浆，但越来越多的临床经验证实凝血酶原复合物是更好的选择，一方面它并未增加凝血风险，另一方面它的使用较血浆更为方便，起效更快。
参考文献：
[1]Boriani G, Laroche C, Diemberger I, Fantecchi E, Popescu MI, Rasmussen LH, et al. Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. The American journal of medicine. 2015;128(5):509-18.e2.
[2]Freedman B, Martinez C, Katholing A, Rietbrock S. Residual Risk of Stroke and Death in Anticoagulant-Treated Patients With Atrial Fibrillation. JAMA cardiology. 2016;1(3):366-8.
[3]Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study. Circulation. 2012;125(19):2298-307.
[4]Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration With EACTS. Revista espanola de cardiologia (English ed). 2017;70(1):50.
[5]Kawabori M, Niiya Y, Iwasaki M, Mabuchi S, Ozaki H, Matsubara K, et al. Characteristics of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Patient Receiving Direct Oral Anticoagulants: Comparison with Warfarin. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2018;27(5):1338-42.
本文首发：医学界心血管频道
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