学而思之——每日一案：临证指南医案

1、钱 偏枯在左。血虚不萦筋骨。内风袭络。脉左缓大。（肝肾虚内风动）
制首乌（四两烘） 枸杞子（去蒂二两） 归身（二两用独枝者去梢） 淮牛膝（二两蒸）明天麻（二两面煨） 三角胡麻（二两打碎水洗十次烘） 黄甘菊（三两水煎汁） 川石斛（四两水煎汁）小黑豆皮（四两煎汁）
用三汁膏加蜜。丸极细。早服四钱。滚水送。

这是中风卷的第一个案例，我们由此可知此病是中风病，仅能如此猜测，叶氏对病案的记载很简洁，主症只有一个，即偏枯在左，脉左缓大。其他的内容我们都不知道，只能去猜测，或者换句好听的话说，从无字处读书。
显然，偏枯在左是这个病，偏枯，按照我的理解应当是说半身不遂，也就是中风的主症。叶天士认为，偏枯的原因，是血虚不萦筋骨。萦，常说的一个词叫做魂牵梦萦嘛，可以想象，萦有缠绕的意思。这里的萦，我认为应当与营同义，也就是营气的营，营养的营。血虚不能荣养筋骨，以致偏枯。还有一句话，内风袭络。我们知道中风理论最早是从外风入手，金元时期开始从内风论治，叶天士有一个很有名的论断：内风是身之阳气之变动也。也就是说中风的风邪，叶天士时已经认为是内在的，而不是外来的，而内风产生的机理是阳气之变动。那么具体一点讲，内风是哪的阳气变动？显然的，肝阳化风。肝阳化风的病理基础在于肝肾精血亏虚，或者说肾阴不足不能涵养肝木肝之阳气上升。肝阳上亢是引起中风的重要原因。脉象为什么是左缓大？既然单独提出左缓大而没有说右边怎么样，那么就说明叶天士认为左缓大已经能代表此病最典型的脉象。我们现在一般认为，左边寸关尺代表心肝肾。肝部在左关，肾部也在左关，所以和中风关系最密切的两个脏腑都在左边体现，那么我们诊病时也应该主要看这两个部位的脉象。
缓大？我认为这里的缓首先应该排除和缓缓和的正常脉象，而应是怠缓无力之义，脉行应有迟缓滞涩之感，而大也非实象，也是形大而无力，血管空大，有芤象。
（肝肾虚风内动），应该是整理临证指南医案的医家的评注，而很明白地说明了本病的病机。
处方：制首乌——补益肝肾精血 枸杞子——补益肝肾
归身——补血（古人只取归身说明其本意在于补血为主，而我们当知当归可补血活血，而在此偏枯症中也可以有活血之用，活血促进血行是有利于偏枯之证的恢复的，况叶氏也有久病入络的学说，重视活血化瘀法的应用）
怀牛膝——补肝肾，活血
明天麻——应是祛风化痰通络之意，也可平肝潜阳
三角胡麻——也是补肝肾之意
石斛——是入肾胃经的，所以应当有滋养肾阴之意
黑豆皮——补肝肾？

全方的重点还是在于补益肝肾为主，叶氏用药自成法度，这只是第一则病案而已
，我也没法总结出什么规律，只能按着自己的思路去稍加理解，至于对错，以后慢慢纠正。
学而时习之，不亦说乎？
萦，收卷也。——《说文》
收绩曰萦。——《通俗文》
萦，绕也。——《广韵》
葛藟萦之。——《诗·周南·寥木》
百步九折萦岩峦。——李白《蜀道难》
峻赠怪石列，崎岖曲道萦。——《西游记》

临证指南医案的医案基本上都是比较简洁的，读解起来非常麻烦，我自己呢，也是半懂不懂，只能用自己能理解的能想到的语言来思考，把自己思考的内容在这里的论坛上发表，希望和志同道合者一起学习共同进步。这里只是记录我思考和学习的过程，并非炫耀理论，也不是哗众取宠，更不是完全正确的，相反甚至有可能是很错误的，所以欢迎前辈来指正，但是若是纯粹批评没事找事的那就算了，还请绕路。