预防肝硬化患者二次出血

　　据统计，我国现有肝炎病毒携带者约为1.4亿，其中约10%肝炎会转为肝硬化。只要坚持正确治疗，有效预防并发症的发生，肝硬化是可以长期生存的。肝硬化重要的并发症主要有两个，一是肝癌，另一是门静脉高压引发的消化道大出血。在一般人眼里，肝癌是最可怕的。其实，肝癌还有治疗的机会，而死于首次门静脉高压引发的上消化道大出血的急救死亡率30%，从生命延续的时间上来说，门静脉高压可能比肝癌更加可怕。

　　大出血危及生命

　　门静脉与一般静脉不同，两端都是细小的血管网，一端起始于胃肠和脾、胰，因而含有来自消化道吸收的大量营养物质；另一端进入肝脏，将来自消化道的血液进行解毒、利用和储存。对于其他静脉循环，我们可以用单行道来形容。由于有瓣膜这个管理员，所以不会发生回流现象。可是门静脉是双向道，并且没有管理员，而且从门静脉进入肝脏的血液每分钟达1升左右之多，所以当肝硬化时，大量肝细胞的变性、坏死，造成肝细胞排列紊乱，使肝脏无法接收来自于消化道的血液，以至于来自消化道的大量血液回流，淤滞在门静脉中，造成门静脉高压。当门静脉压力升高达到一定程度，就会另找出路保障血液循环。这些平时很少开通的支流，在门静脉高压及大量血液冲击下逐渐开放以缓解压力。其中最常见的就是食道胃底静脉，而食道静脉非常的薄，门静脉瘀血的大量涌入，使其静脉扭曲怒张，形成食道下端静脉曲张，引发了食道静脉出血，造成消化道出血的食道静脉直径都会明显增粗甚至超过1厘米左右，可以想象，1厘米粗的血管在来势凶猛地大量出血，患者血液涌吐而出，因此死于首次大出血的患者占出血患者的30%之多，即我们常说的肝硬化后的大出血。与此同时，门静脉高压同样造成脾脏压力过大，充血、肿大，甚至于脾脏功能亢进。引起红细胞、白细胞、血小板减少。正常人体血液中，白细胞的含量为4千-1万/每毫升左右，血小板的含量为10万-30万/每毫升左右。当人体内大量出血时，各细胞快速减少。血小板减少至6万以下，人体就会产生自发性出血，假如自发性出血出现在颅内，后果不堪设想。而充当“运氧使者”的红细胞减少，又会使身体的其他各个器官缺氧，造成功能障碍。肝硬化患者发生大出血时，肝脏的缺氧损坏又一次造成肝功能的下降，形成恶性循环，危及生命。

　　断流术防再出血

　　在这里我们首先要明确这样一个事实：由于肝炎后肝硬化是不可逆的，所以门静脉高压症也是不可治愈的。手术治疗主要是针对门静脉高压症的并发症而不是病因。我们可以将门静脉高压症病人分为三种情况：没有出过血，急性大出血和出血控制后恢复期，不同情况下治疗方法是各不相同的。

　　1.没有出血史而仅有脾肿大脾亢一般不主张行预防性手术，因为并不是所有的病人都会发生上消化道出血，而且手术本身风险极大。这些病人除了牙龈出血或皮下淤血外，一般没有其他的症状，生活质量较高，因此病人从手术中获得的益处较少。但有2种情况可以适当放宽手术的指征：⑴胃镜发现重度食管静脉曲张伴有红斑征，且红斑征面积比值大于20%。⑵脾肿大脾亢限制患者的生活和工作，并对家庭生活和经济造成巨大负担。

　　2.急性大出血目前主要采用药物和内镜治疗，如果无效还可以采用介入治疗，一般不宜行急诊手术。因为大出血后病人的全身情况、肝功能和凝血功能均明显恶化，无法承受手术的再次打击，仓促手术只会增加手术的风险和死亡率，而且现在的非手术治疗能够使绝大多数病人的出血得到控制，顺利地渡过危险期，为下一步预防再出血创造全身和局部条件。

　　3.出血控制后恢复期的病人全身情况和肝功能逐步改善，此时可以考虑行手术治疗，一般是在出血控制后1个月左右，等待时间太久可能会导致再次出血。资料显示，门静脉高压症病人一旦发生上消化道出血，一年内再出血率可达60%-70％，二年内再出血率接近100％，首次出血死亡率为20%-30%，而再次出血的死亡率为60%。每一次出血必然伴有肝功能的进一步损害，最终导致肝功能衰竭。因此，及时的手术治疗可给患者带来许多益处，具体包括：①发生再出血的可能性明显减少，这既避免了每次出血给肝脏或其他器官造成的损害，又节省了每次救治所需要的高昂费用。②脾功能亢进得以改善，白细胞和血小板计数明显提高。③门静脉压力适度降低，明显改善胃肠功能和机体营养水平，同时有利于腹水的预防和治疗。④因为肝脏功能趋于稳定和好转，生活质量会有明显提高。

　　断流手术对于肝硬化患者二次出血的预防有着最明显的疗效，通过阻断食管下端胃底曲张静脉，同时保留食管旁自然分流链来达到止血目的，手术创伤小，并发症少，对肝功能要求低，肝性脑病少。因此断流术已经成为国内门静脉高压症外科治疗的主流术式。