老年手术患者占外科手术患者总数的三分之一以上，按人均百分比计算，比中年人接受手术的可能性高出近3倍。他们发生术后并发症的概率也较高，尤其容易出现术后认知障碍。因此，人们越来越重视在术前对老年患者进行筛查，以确定其是否为发生谵妄或其它不良认知事件的高危人群，从而将这些信息纳入手术、麻醉和术后护理的规划和执行中。当然，这不是一个新的想法。大多数行择期手术的患者在进行术前评估时都考虑到了一些相同的目标，但是在标准的术前评估中，我们通常不会正式地评估年龄相关的疾病情况，例如认知衰退和虚弱。这篇综述将重点讨论为什么这些年龄相关的疾病情况在围手术期极其重要，以及如何在术前对高龄患者进行合理的评估。
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认知障碍和术后结局
老年脑与年轻的大脑完全不同。即使是一个健康的老年脑也会发生萎缩，随着年龄的增长，这些体积的变化随着年龄的增长而加速，涉及记忆、处理速度和执行功能的区域受到最严重的影响，而年龄相关的脑部疾病会使患者对事情的处理变得更糟。MRI提示60岁以上的人群有7%-18%的人存在无症状的脑梗塞，3%-8%的人存在未被发现的白质病变。此外，痴呆相关的病理改变（如淀粉样蛋白沉积物和头蛋白缠结）早在临床症状出现前的几十年就可能存在于大脑中。因此，在社区居住的老年人中普遍存在认知障碍是不足为奇的。实际上，大约5%～20%的65岁以上人群患有轻度认知功能障碍（mind cognitive impairment，MCI），这是一种被广泛认同的神经系统综合征，认知功能下降的程度大于根据个体年龄和教育程度的所设定的预期值即可诊断，这种认知功能下降往往不影响日常生活。我们要关注的是，一位将进行择期手术的老年患者其认知功能可能更易受到影响，甚至其在手术前就已经存在认知缺陷。
但我们通常不知道也不怀疑这些问题，因为结构化的术前筛查并不常规执行。单纯以患者年龄的大小来评估其认知功能是极为粗糙的，而且随意的非结构化访谈对患者认知功能的评估往往不敏感。事实上，医疗保健专业人员常常会漏诊轻微认知功能障碍的患者，因为其症状轻微、日常活动正常，而且他们有时甚至无法识别痴呆症患者。
我们为什么要关注这些问题？患者的认知状态很重要，因为它与老年手术患者术后短期和长期并发症的风险增加有关。术前认知功能障碍是术后谵妄的强预测因素，也可能在术后认知功能障碍的发生发展中发挥作用，而且与其它术后非认知性的并发症有关，其中包括住院时间延长、高级病房转入率增高、30天再入院率增高、以及6个月内的死亡率增高。因此，我们的挑战就是找出那些认知功能脆弱的患者，目前没有“最好”的办法，但幸运的是，我们已经有一些切实可行的方案。
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术前认知筛查
传统的神经心理测试是一个漫长而费时的过程，目前我们已经有了一些简单的筛查工具，而且有些已经在术前评估中进行了测试。简易精神状态检查（mini mental status examination，MMSE）可能对医师来说并不陌生，因为它经常用于临床研究，但MMSE有30个项目，大概需要7-10分钟完成，这对于大多数人口流动程度极高的临床中心来说还是太长。蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）同样有30个项目，完成该量表大约需要10分钟，并已在术前使用，但不适用于常规的临床筛查。“小型齿轮”（MiniCog）是一项结合了时钟绘图和3项回忆功能的评估量表，它所测试的是患者的执行功能和记忆力，只需2～3分钟即可完成，也易于医师对患者进行管理和评分，并且相对地减少了患者教育程度的偏倚。另一个是动物流畅性测试（animal fluency test，AFT），它所要求的是让受试者在60秒内尽可能多地给动物命名，所以不需要特殊的专业知识，而且评分很容易。尽管术前评估所得到的各种数据大不相同（随着所使用的筛查试验、手术类型、患者年龄等的不同），但20%～68%的65岁以上的患者在术前认知功能障碍筛查中为阳性的结果却很确定。更重要的是，一些研究表明，术前认知筛查试验的不良表现与术后谵妄发生率的增加、内科和外科并发症、转至高级护理病房、以及6个月的死亡率有关。由于这些原因，美国外科医师学会和美国老年学会的联合声明建议对患者进行术前认知评估。
还有一些重要的注意事项需要考虑。单一的筛查测试不能诊断MCI或痴呆，这些测试的灵敏度和特异性并不完美（例如MiniCog分别为99%和93%，AFT分别为84%和75%）。这说明了在诊断中会出现假阳性，因此在评估患者情况时一定要谨慎，不要过分夸大或曲解所得到的检查结果。一些测试存在教育、年龄或语言方面的偏倚，因此所得到的数据并不准确。还有些测试虽然易于实行，却难以得到可靠的评分。目前还没有研究直接比较这些简单的评测工具，所以很难确定哪一种评测方式可以最好地识别患者的认知损伤情况并预测其预后结果。最后，医师们面临的最大的挑战在于，目前还没有证据表明医师可以根据术前认知筛查的结果，调整择期手术治疗方案，从而改善老年患者的手术结局，尽管最近在老年创伤患者的研究中有一些乐观的结果。
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虚弱和术后结果
虚弱是与年龄相关的功能状态下降，也是另一种可能影响手术结果的常见老年综合征。尽管人们对虚弱的定义各不相同，但是其特点是多器官系统的生理代偿能力减弱，并且抗应激能力差。虚弱具有身体状态、认知能力、机体功能和人类情感的特征，这使得其概念模糊，也难以客观地去定义。然而，与认知功能障碍不同，虚弱相对容易识别，而且在社区也很常见，大约45%的老年人有一些体征，10%有全面的综合征。因此，老年择期手术患者具有同样比例的虚弱综合征并不稀奇。以上发现有重大的意义，因为虚弱与术后并发症的风险增加有关，包括谵妄、住院时间延长、出院率降低、30天再入院率和6个月死亡率升高。具体而言，虚弱患者发生并发症的概率要比非虚弱患者高3倍（58%比21%），其中相关的评估参数包括年龄、日常生活活动、MiniCog评分、Charlson合并症指数、ASA评分、跌倒史、贫血、血清白蛋白水平和定时移动性测试。以上说明了我们对老年患者的术前评估应该包括一些虚弱状态的评估。然而，目前的问题是，尽管已经有一些量表可以用于术前评估患者的虚弱状态，但依旧缺乏一个标准的评估方法。
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术前筛查虚弱
虚弱的评估指标通常包括认知情况、机体功能、营养状态、体重减轻、无力/疲惫、存在合并症、容易跌倒、情绪（抑郁）和融入社会的能力，可以通过自我报告问卷和客观测试的方式来进行测量。一般来说，我们可以通过多变量测量工具归纳各个患者的缺陷清单获得虚弱得分，但是，这十分费时。
Fried虚弱表现型被认为是虚弱的诊断标准，许多虚弱指标来源于该标准。这些指标包括：无诱因的体重减轻、抑郁、活动量，还客观地测量了握力和步行速度。Edmonton虚弱量表评估了如下特征：认知能力、总体健康状况、机体功能独立性、相关检查报告、社会支持度、药物使用情况、营养情况、情绪和自我节制能力。该量表还包括一个称为“起来测试”的机能评估，这是一个定时测试，要求患者从椅子上站起来走十步，然后再坐回椅子上。改良的Edmonton虚弱量表用患者入院之前的检查报告来代替“起来测试”。另一个评估量表叫作“共享虚弱工具”，它对男性和女性加以区分，因为数据显示女性更容易虚弱；除了客观地测量握力外，该量表也同时评估了患者自我报告的信息（疲惫、体重减轻、运动迟缓、活动量低）。一些研究将各种测量工具相结合，并在术前预约时询问患者的跌倒情况，采集需常规评估的医疗数据。时间是所有多功能量表面临的问题，因为完成一次评估需要10～15分钟；然而，虚弱量表仅评估患者的疲惫程度、耐受程度（爬楼梯）、步行状态、疾病有无和体重减轻的情况，评估时间只需1～5分钟，因此非常适合在术前评估诊所使用。
不出所料，许多老年择期手术患者都满足虚弱的标准，并且在评估中的低分患者与预后不良相关；例如，根据虚弱的定义，35%-41%的择期骨科手术患者被归类为虚弱，他们在医院停留的时间更长、并发症更多，更容易被转至术后危重病房；同样，虚弱与心脏手术后的谵妄和死亡率相关。但是，由于虚弱评估具有异质性和缺乏普遍性，这导致评估结果与患者活动能力或残疾相关的证据质量等级仅为中等，与患者死亡率相关的证据质量等级则更低。为了替代多变量评估所导致的普遍性缺乏，单一变量评估例如只评估活动量、步行速度、跌倒等似乎也可用于预测术后不良事件。例如，患者自述的活动能力差或者有跌倒史与更多的术后并发症、无法出院和再入院相关。最后，一些近似虚弱的参数以及可以从电子病历中自动提取的记录（人口统计学、BMI、实验室数据、ASA评分），均可以预测患者的主要并发症和30天死亡率，这表明即使是常规收集的术前数据也可以预测老年患者的手术风险。
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结语
认知障碍和虚弱在老年人中普遍存在，并且对手术后的结果有不良影响，特别是谵妄。然而，老年患者在术前并不常规评估这些情况。目前有一些简短的工具可用于术前评估，而且最近的研究表明，把这些简单的评估量表纳入术前访视是可行的，这样做有助于对老年手术患者进行风险分层。但研究表明，目前还没有可以用来促进改善高龄手术患者预后的量表，因此，这将是一个很有研究前景的领域。
（谭可哲 译；陈芳 校）
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