神经系统疾病和非神经系统手术
Jeffrey J.Pasternak
患者的合并症常会增加麻醉管理的难度。神经系统疾病可影响机体生理功能，同样，机体生理功能的异常，也会对损伤的神经系统产生不利影响。本文重点关注几种常见的神经系统疾病，回顾它们的病理生理学及对围手术期麻醉管理的影响。
1
学习目标
● 解释几种常见神经系统疾病的病理生理学
● 描述神经系统疾病对围手术期麻醉管理的影响
● 为神经系统疾病患者的非神经外科手术制定适当的麻醉管理方案
2
脑卒中
脑卒中是由脑缺血（88%）或脑/颅内出血（12%）引起新发的神经系统功能障碍。2012年，在世界范围内，脑卒中是仅次于心脏病的第二大死亡原因、也是致残的主要原因，且脑卒中幸存者消耗了大量的医疗资源。近年来美国脑卒中死亡率呈降低趋势，原因在于对相关疾病（如高血压、高血脂、糖尿病）的控制、戒烟，对脑卒中及其危险因素加深了解及重视。本文重点讲述缺血性脑卒中。
缺血性脑卒中的危险因素包括（但不限于）：高龄、男性、非洲裔美国人、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、个人或家族脑卒中史、肥胖及缺少运动。在几分钟到数小时内出现局灶性神经功能障碍者应强烈怀疑脑卒中。经历了短暂脑缺血发作，即脑卒中症状在24h内完全消失者，是发展成脑卒中的高危因素。脑卒中的症状和体征取决于脑内缺血的部位。
围手术期发生缺血性脑卒中的风险高低取决于手术方式：心脏、大血管和神经外科的手术风险最高。除去这部分高风险人群，一般手术的围手术期脑卒中发生率约为0.1%，其中截肢患者风险最高（0.8%～1.1%，取决于年龄）。围手术期脑卒中共同的危险因素包括高龄、肾功能衰竭及既往脑卒中史，围手术期脑卒中使术后30天的死亡率升高8倍。
最近的数据证实，在围手术期使用大剂量的β-受体阻滞剂，尤其是美托洛尔，可能增加脑卒中的风险。因此，对于没在使用β受体阻滞剂的患者启动用药应特别谨慎，且应将剂量滴定到适当的药效。
在大多数情况下，全身麻醉和区域麻醉的围手术期脑卒中风险相似。然而，全关节成形术的患者，区域麻醉可能降低围手术期脑卒中的风险。总体而言，应当避免术中低血压、贫血、低血糖和高血糖。对于术前存在神经功能障碍的患者，由于高钾血症的风险，应慎用琥珀胆碱。此外，由于上运动神经元损伤导致的对肌松作用的抵抗，应避免在感觉运动障碍的肢体上进行四个成串刺激的肌松监测。
围手术期脑卒中可能表现为麻醉苏醒延迟、不正常的意识改变或新发的神经功能障碍。对可疑的脑卒中患者，应改善脑氧及脑灌注、行头颅CT平扫并请神经科急会诊。
3
脊髓损伤
在美国，每年约有12,500～17,000例新发的急性脊髓损伤，约有276,000名患者长期遭受慢性脊髓损伤的困扰。急性和慢性的脊髓损伤都可能影响患者生理功能进而影响围手术期的麻醉管理。
3.1
急性脊髓损伤
麻醉科医师可能需要为可疑或明确的急性脊髓损伤患者非神经外科手术进行麻醉管理，如放射学检查或与其他外伤相关的手术或操作。可根据损伤平面以下是否残留某种程度的感觉、运动功能将脊髓损伤大致分为不完全损伤和完全损伤。大多数急性脊髓损伤的患者损伤后即刻进入脊髓休克阶段，通常持续1～3周。脊髓休克包括弛缓性瘫痪，可合并损伤平面以下交感神经功能障碍。后者导致血管舒缩神经麻痹和低血压。在颈髓损伤中，心交感神经功能的丧失（通常来自T1～4）导致副交感神经的活动失去拮抗，引发心动过缓，加剧低血压。此时的低血压是有害的，因其减少了受损脊髓的血流灌注。
急性脊髓损伤还可累及呼吸系统。高位胸段或低位颈段的脊髓损伤使肋间肌功能丧失，通气完全依赖膈神经支配的膈的运动。高位颈髓损伤者，来自C3～5的膈神经功能丧失，使通气功能显著受损或丧失。
对可疑或明确的急性脊髓损伤患者的管理重点包括：
● 对于所有重大创伤的患者，尤其是颅脑外伤，均应考虑是否合并颈髓损伤，即任何能够造成颅脑损伤的外力都足以造成颈部损伤，反之亦然
● 颈椎X线平片或CT对韧带损伤并不敏感。因此，即使平片或CT未见明显异常，由于韧带不稳，患者仍可能在颈椎运动时遭受颈髓损伤：
♦ 在喉镜检查和手术体位变动时应减少颈部运动
♦ 硬质颈托能够减少但不能完全限制颈部活动
● 纠正低血压，维持受损脊髓的血液灌注
● 如存在可疑的解剖腔隙破裂，如气胸或颅腔积气，应慎用氧化亚氮
● 由于高钾血症的风险，应慎用琥珀胆碱，尤其是损伤＞24h后
● 由于交感神经功能障碍及生理性体温调节功能丧失，正常体温的维持可能难度很大
● 由于可能合并颅底骨折，应避免经鼻置入异物
3.2
慢性脊髓损伤
脊髓损伤后数周，脊髓反射恢复，患者进入疾病的慢性阶段。慢性脊髓损伤的特点是：
● 从弛缓性瘫痪转换成痉挛性瘫痪
● 自主神经反射亢进的风险增加（稍后讨论）
● 颈髓及高位胸髓损伤患者的呼吸肌功能不全，无法有效的咳嗽咳痰，低氧、误吸和肺炎的风险增加
● 膀胱排空障碍可导致肾结石，增加感染风险，感染后进一步加重肾功能不全
● 压力性溃疡、肌肉挛缩和深静脉血栓形成的风险增加
● 抑郁和慢性疼痛
除了这些因素，麻醉科医师还应知晓，使用琥珀胆碱后高钾血症的风险持续存在。因此，在需要肌松时应选择非去极化肌松药。此外，在患侧肢体进行四个成串刺激的肌松监测，可出现神经肌肉阻滞抵抗的假象。治疗肌痉挛的药物（即巴氯芬、苯二氮䓬类）由于存在撤药反应的风险，在围手术期应持续使用。
自主神经反射亢进是慢性脊髓损伤患者残疾和死亡的主要原因。脊髓损伤平面越高，自主神经反射亢进的风险越高。具体来说，损伤平面在T6以上者风险最高，而T10以下者风险较低。
躯体或内脏的刺激，如疼痛或膀胱、直肠的膨胀，使脊髓的传入活动增强。在脊髓完好者，这项活动由较高的中枢调控。而在脊髓损伤的患者，这些刺激导致脊髓损伤平面以下的自主神经传出活动增强，产生明显的血管收缩，导致高血压和反射性心动过缓。高血压发生后损伤平面以上脊髓支配的区域血管扩张，患者可能主诉头痛、鼻塞和视物模糊。严重者可发展为心脏衰竭、肺水肿、颅内或视网膜出血。
自主神经反射亢进的管理重点在于预防。在感觉丧失区域进行的伤害性操作不应该在无麻醉状态下进行，以免自主神经反射亢进的发生。全麻、椎管内麻醉或区域阻滞麻醉均可选择，由患者的基础情况及手术方式决定。例如，尿道内的表面麻醉在膀胱镜检查中是不充足的，因为在膀胱膨胀过程中膀胱肌肉的本体感受器可能被激动。在分娩时，腰麻在理论上比硬膜外麻醉更有优势，因为硬膜外麻醉时骶部神经未被阻滞，可能增加分娩时自主神经反射亢进的风险。
麻醉科医师应做好随时应对自主神经反射亢进发作的准备。全身麻醉的患者，加深麻醉深度可降低发作的严重程度。对于持续的高血压，应使用血管扩张剂如硝普钠或肼屈嗪。自主神经反射亢进的发作可在麻醉药物作用减弱后表现出来。
4
多发性硬化
多发性硬化是中枢神经系统最常见的自身免疫性疾病，确切病因尚不明确。在世界范围内约200～250万人罹患此病，女性发病率约为男性的两倍。多发性硬化似有遗传倾向，且远离赤道的地区发病率较高。其他相关因素包括感染、压力和吸烟。
多发性硬化最常见于三四十岁的青年人，其特点是症状的反复发作。尽管复发后症状可有改善，但完全消失者罕见。病理生理为脑和脊髓弥漫性散在的炎症、脱髓鞘和轴突损伤，但不涉及外周神经系统。鉴于病灶呈弥漫性散在分布，临床症状和体征取决于脱髓鞘所在的部位。
多发性硬化的诊断可能比较困难。目前通用的McDonald诊断标准，依赖于临床症状及体征、脑及脊髓MRI检查和脑脊液的生化结果。影像学检查的典型表现是白质内多发病灶，提示脱髓鞘。脑脊液中常发现单克隆条带，提示中枢神经系统中免疫球蛋白的产生。
目前对于多发性硬化尚无治愈性措施，治疗的目标是控制症状及减慢病程进展。皮质类固醇具有抗炎和免疫调节作用，且对维持血脑屏障完整性有益，是急性复发的主要治疗方法。虽皮质类固醇可控制急性症状，但对长期功能和预后的影响尚不明确。多发性硬化的其他免疫调节治疗包括干扰素β、醋酸格拉默、米托蒽醌和硫唑嘌呤。
多发性硬化患者的麻醉管理非常复杂。应当充分告知患者麻醉和手术可能增加复发的风险。原因可能在于生理应激增加、炎症级联反应激活、发热或感染。体温升高会加重多发性硬化患者的神经功能损伤，可能是核心体温升高后神经传导速度降低引起。
很多多发性硬化患者长期使用皮质类固醇。这些患者在围手术期可能需要额外补充激素。此外，长期皮质类固醇的使用可导致高血糖、电解质紊乱、皮肤脆弱以及感染。其他免疫调节药物也可能增加感染风险。麻醉科医师应当熟知各种多发性硬化治疗药物的副作用。
为多发性硬化患者实施全身麻醉，目前尚无证据提示任何吸入麻醉药或静脉麻醉药对患者有益或有害。但麻醉科医师应知晓肌松药使用的注意事项。对多发性硬化和上运动神经元损伤的患者，琥珀胆碱可引起高钾血症。另外，患侧肢体可能对非去极化肌松药不敏感。
对于区域麻醉的多发性硬化患者，有人担心腰麻可能导致复发。根据目前有限的数据，这可能多发性硬化损伤的脊髓直接暴露于局麻药中有关。然而，腰麻已安全的运用于多发性硬化的患者。另外尽管硬膜外麻醉也已经安全的运用于多发性硬化患者，但也存在使病情恶化的风险。
5
癫痫发作
癫痫是脑内神经元群异常的同步放电导致的。约5%～10%的人口一生中至少有一次癫痫发作。世界范围内每1000人有4～10人反复发作癫痫，且发展中国家及社会经济地位低下地区的发病率有升高的趋势。癫痫在极端年龄的个体中较常见：年龄极小的癫痫患者常是先天性、代谢性、感染性原因所致或遗传而来。而在老年患者中，肿瘤和血管疾病则是癫痫的主要病因。
根据以下两个特点将癫痫大致分类：①癫痫影响部分（部分性发作）或全部（全身性发作）大脑；②有（复杂）或没有（简单）合并意识丧失。这种分类引出癫痫的3种发作类型：
● 单纯部分性发作——无意识丧失，临床证据提示仅部分大脑受到影响（如仅1个肢体的痉挛性运动）。这类发作可能引起继发性全身性发作，影响整个大脑。
● 复杂部分性发作——一般影响颞叶。常出现自动症（如咂嘴，拽衣服）伴有意识丧失。
● 全身发作——影响整个大脑，且总是伴有意识的改变。
全身性发作的例子有：
♦ 强直-阵挛发作
♦ 失神发作
♦ 肌阵挛发作
♦ 跌倒发作
癫痫发作应被视为潜在疾病的征象。多种药物（如氯胺酮）可能增加癫痫发作的风险，多种药物（如酒精、苯二氮䓬类）的撤药也可能导致癫痫发作。其他全身的疾病如严重高血压、先兆子痫、肝性脑病、卟啉病和尿毒症可能增加发作风险。值得注意的是许多癫痫发作患者的病因并未得到明确。
麻醉药物与癫痫发作的关系是复杂的，且并不总是促进作用。与癫痫发作有关的麻醉药物包括氯胺酮、恩氟烷和七氟烷。然而，与癫痫发作或脑电图棘慢波活动有关的麻醉药物（即卤代醚类麻醉药、氯胺酮）常能中止癫痫的发作。相比之下那些被认为能高度抑制癫痫的药物（如硫喷妥钠、吸入麻醉药）极少与麻醉诱导或其他时间内的癫痫活动有关。
类似癫痫发作的情形包括：抽搐、斜颈、肌阵挛、晕厥、锥体外系反应及癔症性发作。癔症性发作或精神性发作，是精神疾病的表现。提示癔症性发作的因素包括：
♦ 抗癫痫药物无效或安慰剂有效
♦ 仅在有旁观者在场时发作（睡眠中不发作）
♦ 表现出的发作可归为单纯全身性发作（即根据表现似乎整个大脑受到影响，但并无意识的改变）
♦ 明显的全身性发作，但呼吸模式正常
♦ 表现出的发作包含不同步的运动
癫痫的一线治疗方案是病因的诊断（和治疗）。另外可予药物治疗。有些患者可能需要多种药物联合来控制癫痫发作。此外，某些患者也可行手术治疗，尤其是明确脑内局部病灶为病因者。对于难治性癫痫，其他选择有胼胝体切开术（减少发作蔓延至对侧半球）或迷走神经刺激术。
癫痫患者的围手术期管理包括维持抗癫痫药物的使用，了解特定抗癫痫药物的副作用，尽量避免或减少使用降低癫痫阈值的药物。麻醉科医师术前应询问癫痫发作的表现和频率，以评估术后癫痫发作的风险，并在围手术期进行癫痫发作的监护。长期使用抗癫痫药物，尤其是苯妥英钠、卡马西平，可缩短非去极化肌松药的作用时间。对于安装了迷走神经刺激器的患者，电刀电极板片应尽量远离神经刺激器，行MRI检查的患者应关闭迷走神经刺激器。
癫痫患者的围手术期管理应包括：
● 维持呼吸道、呼吸和循环
● 终止发作：考虑苯二氮䓬类或其他镇静催眠药
● 明确新发癫痫的病因
● 预防发作：治疗病因（如可能），并考虑抗癫痫药物如左乙拉西坦
（汪惠 译；李斌本 校）
学术编辑：包 睿 许 涛
微信编辑：薄禄龙 王 芷
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