肺部并发症是心脏手术后的常见并发症，并增加术后发病率和死亡率。术中体外循环和大面积的肺不张均可激发肺部炎症，增加围术期机械通气的危害。这种有害的级联反应往往伴有低氧血症、呼吸机引起的肺损伤和急性呼吸窘迫症，从而延长机械通气时间和住院时间。研究表明术中采用肺保护性通气策略能够降低术后肺部并发症的发生率，但对于是否应在肺保护性通气策略之外再辅以肺泡复张策略仍存有争议。为此，Alcino Costa Leme等开展了一项随机对照临床研究，旨在评价小潮气量肺保护性通气时复合强化或中度肺泡复张策略在降低术后肺部并发症的作用，其结果发表于2017年《JAMA》杂志。
本研究旨在探讨小潮气量肺保护性通气时采用强化或中度的肺泡复张策略对心脏手术后肺部并发症的影响。
本研究是一项单中心随机对照临床试验。共纳入2011年12月~2014年2月间320名在巴西圣保罗大学心脏研究中心接受择期心脏手术的患者。
纳入标准：1. 心肌血运重建或心脏瓣膜手术后需呼吸机支持的病人；2. 既往无肺部疾病史；3. 左室射血分数大于35%； 4. BMI小于40%；5. 签署知情同意书。
排除标准：1. MAP <>； 2. 去甲肾上腺素维持剂量大于2μg/Kg/min； 3. 急性心律失常； 4. 血流动力学不稳定； 5. 需要进行2次手术； 6. 怀疑神经认知功能改变； 7. 胸管持续漏气。
所有术后患者进入ICU后，接受呼吸机容量控制通气支持。潮气量设定为6ml/kg预测体重，FIO2设为0.60，PEEP设为5cm H2O。强化复张组在气道开放压力为45cm H2O条件下进行肺复张，设置PEEP为13cm H2O保护性机械通气4小时。中度复张组在气道开放压力为20cm H2O条件下进行肺复张，设置PEEP为 8cm H2O保护性机械通气4小时。
观察指标：记录两组患者术后肺部并发症严重程度的等级评分（0-5分：0，无并发症; 5，死亡）。记录ICU滞留时间和住院时间、气压伤的发生率和医院死亡率。
本项研究共纳入了320名患者，纳入患者的基线特征见表1。强化复张组肺部并发症的评分均值为1.8（95％CI，1.7~2.0），中位数为1.7（IQR，1.0~2.0）。中度复张组肺部并发症的评分均值为2.1（95％CI，2.0~2.3），中位数为2.0（IQR，1.5~3.0）。两组间比较，强化复张组肺部并发症发生强度低于中度复张组（OR 1.86，95％CI，1.22~2.83；P=0.003）；中度复张组平均住院时间为12.4 d，强化复张组为10.9 d（-1.5 d；95％CI，-3.1~-0.3；P = 0.04）。中度复张组的平均ICU住院时间为4.8 d，强化复张组为3.8 d（-1；95％CI，-1.6~-0.2；P = 0.01）。组间住院死亡率和气压伤发生率的无显著性差异。
在心脏术后采用肺保护性通气策略的患者中，采用强化的肺泡复张策略较中度的肺泡复张策略更有效降低住院期间肺部并发症的严重程度。
该研究结果与之前研究的结果部分一致。既往一项关于心脏手术后患者的研究显示，术后第1h肺和胸壁会变得更僵硬。这可能是该研究采用高PEEP水平的潜在原因。另一项涉及心脏手术患者的前后对照研究发现，使用高水平PEEP 4h的通气策略能显著改善患者术后氧合状态。但以往研究未能证明高PEEP水平与其他临床结果存在正相关。此外，以往研究涉及的心脏手术患者与该研究中纳入的患者群体不同，该研究仅包括出现低氧血症的患者，而以往研究并没有限制，所以这可能是两者结果不同的原因之一。
那么我们是否可以假设该研究纳入的患者不是简单的术后具有“健康肺”的患者，而是心脏手术后伴有肺损伤的患者？因为该研究中纳入的患者不仅伴有氧合问题，且存在肺顺应性降低。此外，电阻抗断层扫描显示其通气量分布不均，说明存在严重的肺泡萎陷。对于具有以上临床特征的患者，现有证据表明高PEEP水平的通气策略确实有益。
但是，是否所有患者都应采用高PEEP水平通气策略仍存在疑问。高水平的PEEP不仅会复张塌陷的肺组织，而且还可能会导致肺过度膨胀。如果患者出现术后ARDS，则益处（即肺泡组织复张）和损伤（即肺过度膨胀）之间的平衡倾向于获益。反之则相反。
另外，该研究还发现高PEEP水平通气降低了驱动压力。最近的一项meta分析也表明，通过改变PEEP水平来维持术中通气期间较低的驱动压力与术后肺部并发症发生率较低相关。那我们应该如何选择PEEP水平呢？是应该选择固定的PEEP水平，或者应该以达到低驱动压力为目来调节PEEP水平呢？
总之，该研究为肺保护性通气策略的证据链添砖加瓦。但是我们仍需要进一步深入研究，以明确强化的肺泡复张策略的最佳实施方案和适用人群。
（陶坤明 编译 陆智杰 校对）
原始文献
Costa Leme A, Hajjar LA, Volpe MS, et al. Effect of Intensive vs Moderate Alveolar Recruitment Strategies Added to Lung-Protective Ventilation on Postoperative Pulmonary Complications: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Apr 11;317(14):1422-1432.
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