【醉翁之艺】“肝脏手术低CVP策略系列之四”：肝脏切除术中行低容量性放血后CVP的下降程度可预测术中...

术中失血和输血是肝脏切除术围术期并发症和病死率的独立危险因素。大样本研究得出肝脏切除术失血量中位数在300~800ml，与之相关的输血率约17%~41%。多数研究证明术中CVP与失血量密切相关，麻醉医生可通过多种措施控制CVP水平以减少失血和输血。低容量性放血（hypovolemic phlebotomy，HP）是新近出现的一种控制CVP的方法，与急性等容血液稀释不同，在放血后不使用其他液体替代，通过降低循环血容量控制CVP水平，直至肝脏切除结束。来自比利时的Andries Ryckx等人研究了肝脏术中低容量性放血后CVP的下降对术中失血量及术后肾功能的影响，其研究结果发表在2017年5月的Annals of Surgical Oncology。

目的

分析肝脏术中行低容量性放血所致CVP的下降对术中失血量及术后肾功能的影响。

方法

该研究回顾分析了一项前瞻性数据库，共纳入100例肝切除手术的患者（男性43例，女性57例，年龄范围：23~89岁）。主要指标是估计失血量（estimated blood loss，EBL）；次要指标是术后血清肌酐值（Scr），测量并记录肝脏切除术前和术后第1、3、5和7天的Scr，并通过Risk-injury-failure-loss-end-stage（RIFLE）标准评价是否存在术后急性肾损伤（AKI）。在开始肝实质分离前实施HP，通过中心静脉放血，放血量约为患者体重的0.7％。为保持低容量，不使用其他液体替代，肝实质切除完成后将自体血回输体内。记录患者仰卧位时HP前后绝对CVP值和CVP下降值（△CVP=CVPbefore HP-CVPafter HP）。根据△CVP将患者分为四组（△CVP≤3mmHg； 3mmHg<△cvp≤5mmhg；>

结果

1、HP对CVP的影响：HP前CVP中位数为8 mmHg（4~30 mmHg），放血量中位数为400 ml（200~1000 ml）。HP后，CVP中位数下降至3 mmHg（-2~16 mmHg），△CVP中位数为5.5 mmHg（2-14 mmHg）。

2、△CVP对EBL的影响：术中失血量中位数为165ml（0~800ml）。单变量分析显示性别、术前血红蛋白水平、非解剖性肝切除以及使用Pringle手法与失血量增加显著相关，手术方式（腹腔镜、开放或中转开腹）对EBL没有影响。在多变量分析中，CVP下降程度和楔形/非解剖/转移瘤切除是EBL减少的预测因子。相比之下，肝后上部分切除、直切双极装置（Ligasure）的使用和手术持续时间与EBL增加显著相关。CVP下降程度与EBL减少显著相关（P<>

3、△CVP对肾功能的影响

所有患者术后均未发生急性肾损伤或需要行透析治疗。术前Scr中位数为0.82g/dl（0.5~1.74g/dl），术后第一天（POD 1）血清肌酐值中位数为0.74g/dl（0.44~1.68g/dl）。Scr在POD1、3、5和7天出现显著降低，但均在出院时恢复正常。CVP下降程度对术后血肌酐值没有显著影响（P= 0.1）。

结论

肝脏切除术中实施HP后CVP的下降程度是EBL的独立预测因子。作者主张常规使用HP来减少肝脏切除术期间失血和输血率。作为预测工具，CVP下降可能有助于提示外科医生腔镜手术是否可安全用于肝脏切除术。

醉翁之艺的点评

2007年，Hashimoto等人引入了标准化的低容量性放血（HP），在分离肝脏前放出占体重0.7%的全血，并在一项纳入79例接受活体供肝脏切除术患者的RCT中发现HP组的术中出血量显著减少（140ml vs 230ml）。Massicotte等人发现在肝移植术中使用HP技术同样可减少失血量（903ml vs 1479ml）和红细胞输注率（0.4 vs 2.8单位/例），同时CVP显著下降（6.4 vs 9.2 cmH₂O）。2016年Rekman等人在Surgery杂志上的一项研究同样发现，术前放血4.7~10.2ml/kg在不显著影响血流动力学的同时，可使CVP平均下降3cmH₂O，术中失血量和输血显著减少，且不伴有额外的严重并发症。与既往研究一致，该项研究采用HP方法使EBL中位数降为165ml（0~800ml），输血率仅为2％，显著低于Correa-Gallego等人报告的9%的输血率。腹腔镜切除术和气腹能够对出血血管产生压力，改善止血。使用横切装置和吻合器以及腹腔镜切除也可能是该研究输血率降低的原因之一。

最近，肝脏切除术中CVP测量的有效性和必要性受到质疑。CVP测量主要用于预测和减少失血量，由于CVP绝对值受患者体位影响，并不总是与肝静脉压力密切相关，因此该研究采用△CVP作为肝血管顺应性的替代指标，在评估失血方面更有价值且更可靠。

该研究发现，位于主要血管附近的肝脏切除手术，如HP后CVP下降明显，可考虑行腹腔镜切除。由于腔镜手术中发生严重血管损伤时，气腹压力压迫血管，进而减少失血，为控制出血提供时间。如果有显著的CVP下降，腹腔镜手术被认为可安全用于切除靠近腔静脉、肝腔静脉汇合处和肝静脉的病变。

低CVP技术对肾功能的影响受到麻醉技术、围术期血红蛋白水平和血液稀释等多因素的影响。硬膜外麻醉导致外周血管扩张和平均动脉压（MAP）下降，如超过肾脏血压自主调节范围可降低肾脏灌注。为确保足够的灌注，如果CVP下降，MAP应维持大于60 mmHg，尤其是在贫血患者中。Haase等报道严重低血压和贫血患者发生AKI的风险更高。因此，低CVP技术谨慎用于术前贫血患者。该项研究未发现△CVP与Scr变化之间存在显著相关性，这可能与患者选择（血红蛋白水平和低ASA评分）、良好的麻醉技术、术后护理和对方案的严格执行有关。

该研究局限性：单中心研究，回顾性分析；术式包括腹腔镜和开放手术，存在异质性。

综上所述，低容量性放血（HP）后CVP下降程度是肝脏切除术失血量的独立预测因子。作者主张常规使用HP来减少肝脏切除术期间失血和输血率，同时密切监测MAP和术后肾功能。作为预测工具，中心静脉压下降可能有助于手术医生判断腹腔镜手术是否安全。

（曹雪编译葛圣金审校）

原始文献

1. Ryckx, A., Christiaens, C., Clarysse, M., Vansteenkiste, F., Steelant, P. J., Sergeant, G., … D’Hondt, M. (2017). Central Venous Pressure Drop After Hypovolemic Phlebotomy is a Strong Independent Predictor of Intraoperative Blood Loss During Liver Resection. Annals of Surgical Oncology, 24(5), 1367–1375.

2. Rekman, J., Wherrett, C., Bennett, S., Gostimir, M., Saeed, S., Lemon, K., … Martel, G. (2017). Safety and feasibility of phlebotomy with controlled hypovolemia to minimize blood loss in liver resections. Surgery (United States), 161(3), 650–657.

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