【醉翁之艺】“肝脏手术低CVP策略”系列之二：米力农诱导低中心静脉压技术在活体供肝切除术中的应用

肝切除术中使用低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）技术可以达到减少术中出血、获得良好手术视野的目的。然而，常规LCVP技术所使用的限制补液、利尿、扩张血管等方法存在诸多问题，绝对或相对循环血量的减少增加了血流动力学不稳定的风险，加重了麻醉医生的负担。来自首尔国立大学医院的Chul-Woo Jung等研究分析了米力农诱导低中心静脉压技术的优势，并探讨了每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）是否可代替CVP指导术中LCVP。其结果分别发表于2010年的American Journal of Transplantation和2017年的Anesthesia & Analgesia。

一、活体供肝切除术中使用米力农诱导低中心静脉压

目的

研究活体供肝切除术中使用米力农诱导LCVP可改善手术视野，并且更易于维持术中血流动力学稳定。

方法

这是一项前瞻性RCT研究。从2008年1月至2008年12月，共纳入38位健康成年供肝捐献者，随机分成米力农组（术中输注米力农，负荷剂量12.5 μg/kg，输注时间大于10min，随后以0.5μg/kg/min的速度持续输注至供肝切除）和对照组（以相同方式输注生理盐水）。术中通过限制补液将CVP控制≤5mmHg，如＞6mmHg则使用呋塞米10mg；维持术中平均压＞60mmHg，必要时给予麻黄碱5mg。比较两组的手术视野、术中生命体征、失血量、升压药和利尿剂用量及术后实验室检查。

结果

1．米力农组术中出血量显著减少，手术视野显著优于对照组（P<>

2．两组样本的血流动力学改变相似，然而，对照组中更多的供肝者需要使用呋塞米维持LCVP，并且该组麻黄碱用量显著增加。

3．两组样本的血红蛋白、血清白蛋白和血清胆红素水平的变化趋势相似。米力农组术后第1天和第3天的凝血酶原时间及血清氨基酸转移酶水平更低。两组样本的术后尿素氮和血清肌酐水平均在正常范围，且与术前无显著差异。

4．两组样本术后10±2天均未发生严重并发症。

结论

与常规LCVP技术相比，活体供肝切除术术中输注米力农可简单有效地提供良好的手术视野，同时维持LCVP和血流动力学稳定。供体剩余肝脏的最小损伤和早期功能恢复可能是潜在的额外优势。

二、活体供肝切除术中使用每搏量变异度和中心静脉压指导米力农诱导低中心静脉压的比较

目的

评估在活体供肝切除术中使用米力农诱导LCVP时， SVV是否可以代替CVP指导术中LCVP技术。

方法

这是一项前瞻性RCT研究。研究于2014年1月至2015年1月期间，共纳入42位活体供肝者，随机分为两组，SVV组采用SVV指导实施米力农诱导的LCVP技术，目标SVV为9%；CVP组采用CVP指导实施米力农诱导的LCVP技术，目标CVP 为5 mmHg（一般认为CVP<5>₂O，编者按）。由2位参与手术的外科医生使用四分表对手术视野等级进行评估，并比较CVP组和SVV组（每组n=19，总计分例数=38）的差异，以此作为该研究的主要结果。进行多变量分析，筛选与最佳手术视野相关的独立因素作为析因分析结果。

结果

1.两组间手术视野分级为1或2者无显著差异(Mann-Whitney U 检验，P=0.358)。（Table 2）

2.血管扩张期间（例如CVP≤5mmHg时），SVV与CVP仅有极弱的相关性（R = −0.06；95%可信区间 −0.09至 −0.04；p <>

3.析因分析结果提示较年轻者、低基础CVP和较长时间输注米力农可能有助于提供更好的手术视野。

结论

在活体供肝切除术中，无论使用何种方法指导LCVP技术，米力农均可提供较满意的手术视野。然而，SVV并不是指导实施LCVP技术的有效指标，因为在血管扩张期间SVV与CVP的相关性很差。另外，诸如供体年龄、主动禁食和米力农剂量等因素对手术视野的影响还需前瞻性研究进一步探讨。

醉翁之艺的点评

CVP或下腔静脉压力≤5mmHg（一般认为CVP<5>H₂O，编者按）可显著降低肝切除手术中出血量和输血需求。可能的机制是降低右心房压力，依次促进下腔静脉、肝静脉和肝血窦的静脉回流，从而减少手术创面出血量。然而，诸如限制补液的常规LCVP技术可导致血流动力学不稳定。此外，单纯限制容量需花费较多时间以达到目标，很难在肝切除开始之前有效降低CVP，尤其是在健康供体中。第一个研究中对照组即需要频繁地使用利尿剂和升压药。并且研究显示，可利用米力农的增强心肌收缩力和血管扩张的作用，快速实现LCVP的目标和血流动力学稳定。

活体供肝切除术中使用米力农与常规LCVP技术相比：（1）术中出血减少，手术视野改善；（2）利尿剂的使用显著减少；（3）升压药用量减少的同时可维持血流动力学稳定；（4）术后更快速恢复。

米力农作用的基本机制是抑制细胞磷酸二酯酶Ⅲ活性，增加cAMP浓度，调节血管平滑肌和心肌细胞钙离子通道活动。尽管米力农有强大的扩张全身动脉血管的作用，但可通过变力性（增强心肌收缩力）和舒张作用（增强舒张期心肌舒张）改善心脏功能，以达到血流动力学稳定。增强心肌舒张依次为下腔静脉、肝静脉和肝血窦的静脉回流提供了驱动力。因此，与常规LCVP技术相比，输注米力农可减少肝脏淤血，增加回心血量，而不是仅仅依靠压力梯度促进肝静脉血回流和心脏充盈。在全麻中，米力农的这些作用是十分有益的，因为大多数吸入麻醉药物在高浓度时均可使心脏收缩和舒张功能受损。另外，增加心输出量，维持稳定的动脉血压也增加了肾血流量。

虽然耐受性良好，但米力农仍有些许不良反应：（1）短暂性低血压：可通过省略负荷剂量的方式避免，但是药效将显著延迟。该研究采用低负荷剂量（12.5μg/kg）联合常规维持量（0.5μg/kg/min），亦可达到防止低血压、维持血流动力学稳定的目的；（2）非持续性室性快速型心律失常：少见，且低剂量米力农可避免该不良反应发生，但仍需严密监测生命体征；（3）空气栓塞：米力农诱导LCVP与常规LCVP技术均有发生空气栓塞的风险。

FloTrac/Vigileo系统可通过分析动脉压力波形计算SVV。与CVP相比，SVV用于评估心脏前负荷创伤较小且属于动态指标。但在血管扩张期间SVV与CVP的相关性极差，并不是指导实施LCVP技术的有效指标。

（盖晓冬编译葛圣金审校）

原始文献

1. Ryu H G, Nahm F S, Sohn H M, et al. Low Central Venous Pressure with Milrinone During Living Donor Hepatectomy[J]. American Journal of Transplantation, 2010, 10(4):877–882.

2. Lee J, Kim W H, Ryu H G, et al. Stroke Volume Variation-Guided Versus Central Venous Pressure-Guided Low Central Venous Pressure With Milrinone During Living Donor Hepatectomy: A Randomized Double-Blinded Clinical Trial[J]. Anesthesia & Analgesia, 2017, 125(2):423-430.

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