浙江大学医学院附属妇产科医院
专家共识概要： ◆剖宫产腰麻或腰硬联合麻醉引起的低血压会给产妇和新生儿带来不良影响。 ◆低血压很常见。血管升压药应该常规使用，优先推荐预防性使用。 ◆α受体激动剂是治疗或预防腰麻后低血压最合适的药物。虽然具有较弱的β受体兴奋作用血管升压药（去甲肾上腺素或间羟胺）可能更加有优势，但基于现有的研究结果，推荐使用去氧肾上腺素。给药方式可以采用单次静脉注射或微泵持续输注。 ◆除了血管升压药，还应采用子宫左倾位、胶体液预扩容或晶体液同步扩容等措施防治低血压。 ◆目标为：维持收缩压≥90%基础值（腰麻前），避免低于基础值的80%。因此建议应用微泵预防性输注可变速率的去氧肾上腺素，在鞘内注射局部麻药后即刻输注，初始速率为25-50μg/min，并根据血压和脉搏监测值调整速率，必要时给予单次剂量去氧肾上腺素。 ◆如未能监测心输出量，产妇心率监测可作为其代替指标。应避免发生心动过速或心动过缓。 ◆当α受体激动剂作为一线血管升压药时，小剂量的麻黄碱适合用于收缩压低于基础值的90%伴有心率偏慢者。当低血压合并心动过缓时，可能需要加用抗胆碱药物（格隆溴铵或阿托品）。循环衰竭时应选用肾上腺素。 ◆与人工控制输注相比，采用智能泵输注或两种血管升压药联合输注能更好地维持心血管功能的稳定。 ◆子痫前期产妇发生腰麻后低血压的概率比健康产妇低。避免发生血压骤降。血压骤降可导致子宫胎盘血流减少，从而产生不良后果。子痫前期产妇一般不需要预防性输注血管升压药，如选用预防性输注，初始速率应低于健康产妇。 ◆患有心脏疾病的产妇应该进行个体化评估，有些产妇适合选用去氧肾上腺素(具有血管收缩作用，没有心脏正性肌力作用)，而另外一些产妇则适合选用麻黄碱(具有正性心力和正性心率作用)。 前 言 低血压是剖宫产腰麻很常见的并发症，主要原因是交感神经阻滞引起相应血管扩张。严重低血压常伴随恶心、呕吐、呼吸困难。也已证实，胎儿的不良结局（如低Apgar评分和酸血症）与低血压严重程度和持续时间有关。 麻黄碱是一种α和β肾上腺素能受体激动剂。在动物羊药物诱发性低血压研究模型中发现，麻黄碱是维持子宫血流的最佳血管升压药，随后被作为产科麻醉常用血管升压药。然而，临床上使用较大剂量麻黄碱治疗低血压时，并不能改善新生儿酸中毒，反而加剧。现在普遍认为麻黄碱对胎儿代谢有直接影响，抵消了其纠正低血压后对子宫血流量的改善作用。本世纪以来大量临床数据表明α受体激动剂可以有效提升血压，与麻黄碱相比，纯α受体激动剂明显减少了新生儿酸血症的风险。 美国临床指南建议使用麻黄碱和去氧肾上腺素来治疗低血压; 2011年英国的指南指出：“在区域麻醉下行剖腹产的产妇应给予静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素，以及晶体液或胶体液预扩容等措施来降低低血压发生的风险”。2016年美国的指南给出更详细的说明：“液体预扩容或同步扩容：预扩容或同步扩容可降低腰麻后产妇低血压的发生率；但也不要为了输液扩容而推迟腰麻的操作。麻黄碱和去氧肾上腺素：两者都可治疗腰麻导致的低血压，但在产妇无心动过缓的情况下，优先选择去氧肾上腺素，因为其能改善无合并症的产妇胎儿的酸碱状况”。 临床实践的调查表明，麻黄碱被广泛用于产科血管升压药的状况已经发生了改变。在英国，1999年有95%的医生在剖腹产时单独使用麻黄素，而在2011年89%的医生选用去氧肾上腺素，其余的人使用了间羟胺或麻黄碱。在美国，2007年有32%医生选择用麻黄碱作为预防或治疗低血压，26%选择去氧肾上腺素，23%根据产妇心率选择其他药。
低血压的定义
在研究中最常用的低血压定义为“收缩压低于80%基础值”或“低于100mmHg”。1999年英国调查显示大多数产科麻醉医生把低血压的阈值定为收缩压100或90mmHg。
Klohr等人发现的大多数研究都是在择期剖宫产术中进行的，很少在分娩中的产妇中进行。在分娩过程中血压升高，如果继续使用 “收缩压小于80%基础值”为低血压，会明显降低低血压的发生率。此外，许多关于剖宫产低血压的研究对象不包括高血压妇女。患有妊娠高血压或先兆子痫的产妇发生低血压的阈值约设定在收缩压140mmHg。
低血压并发症及其药物治疗
剖宫产腰麻术中恶心呕吐发生率明显高于非产科手术，其发生的机制如下：急性低血压导致脑血流灌注减少，诱发短暂的脑干缺血并激活呕吐中枢。同时短暂的脑缺氧也可能发生，有研究发现低血压下产妇局部脑血容量、脑氧饱和度和氧合都显著降低，这也解释了为什么吸氧可以缓解产妇恶心感。腰麻可使内脏血流减少约20%，进一步加重血压的降低。内脏低灌注还会释放出像5 -羟色胺这样的致吐性因子。最后，急性交感神经阻滞可能引起迷走神经兴奋，从而导致胃肠道功能亢进。无论发生恶心呕吐的具体原因是什么，预防性给予血管升压药可显著降低剖宫产术中恶心呕吐的发生率。产妇伴随长期严重低血压可能会有眩晕和意识淡漠，低血压在得到及时治疗的情况下往往不常发生该类不良反应。剖宫产腰麻引起的低血压对胎儿生理的影响较低，但动物实验研究显示，子宫血流量持续下降大于60%，即使没有超过10分钟，也可能会导致明显胎儿心动过缓和酸中毒。腰麻低血压的产妇其新生儿会有明显的酸中毒，持续2分钟以上的低血压会明显增加脐静脉中氧嘌呤和脂质过氧化物，这意味着缺血再灌注损伤已经发生。
低血压的持续时间可能比严重程度更重要。血压骤降大于30%并不影响新生儿Apgar评分，也没有增加羊水胎粪污染以及新生儿氧疗的发生率。低血压持续时间少于2分钟也不影响新生儿神经行为结果，但超过4分钟的低血压则明显影响新生儿4 - 7天的神经行为。
腰麻下行剖宫产术中影响胎儿体内酸碱平衡的一个重要因素就是血管升压药的选择。最近的临床试验表明，相比麻黄碱，去氧肾上腺素对新生儿酸碱平衡更有利，这与麻黄碱对胎儿交感神经代谢的激活有关。虽然在剖宫产术中给予去氧肾上腺素维持血流动力学的稳定可产生较好的脐带血生化指标，但到目前为止，两者间新生儿结局是否有差异还未得到证实，而且去氧肾上腺素是否能明显改善胎儿窘迫尚不清楚。有研究表明在急诊剖宫产和急性胎儿窘迫情况下，给予麻黄碱或去氧肾上腺素治疗紧急剖宫产腰麻低血压时，胎儿酸中毒的发生率没有明显差异。
血管升压药的药理学
血管升压药主要通过对α1、β1和β2肾上腺素能受体的作用来调节其心血管效应，不同的受体产生不同的生理效应。此外，如心动过缓等变化可能是由心血管反射效应引起的。临床上常用血管升压药主要作用机制如α、β肾上腺素能受体激动作用，药物起效时间、持续时间和对胎儿的影响见表1 。
麻黄碱对肾上腺素能受体主要为间接作用，同时也有微弱的直接作用，表现为起效慢、作用时间长。麻黄碱可刺激β1肾上腺素能受体增加心率和心肌收缩力。
去氧肾上腺素是强效α1受体激动剂，直接作用于α1受体，对β受体几乎无作用。当给予剂量过大时，会引起心动过缓，从而降低产妇心输出量。George等人发现去氧肾上腺素治疗腰麻低血压的ED90为147 (95%CI 98–222) μg。使用类似的方法，Tanaka等人也发现去氧肾上腺素防治腰麻低血压或恶心的ED95为159 (95%CI 122–371) μg。然而，全身血管阻力增加和心动过缓可能与其剂量大小有关，特别是单次静脉推注100μg时更为明显。 Mohta等人研究结果也支持这个结论，与100 μg相比，在给予125μg或150μg去氧肾上腺素治疗能有效治疗低血压，但是心动过缓和高血压的发生率增加。去氧肾上腺素与麻黄碱的效价比为81:1。
间羟胺是具有兴奋α、β肾上腺素能受体的作用，但临床使用的剂量主要兴奋α受体。间羟胺与去氧肾上腺素的效价比为5:1。
去甲肾上腺素是肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，属于儿茶酚胺类。它是强烈的α1受体激动剂，对β受体的作用较弱，产生明显的缩血管作用以及正性变时变力作用。与等剂量的去氧肾上腺素相比，可以加快心率。其防治低血压的ED90为5.8μg，与去氧肾上腺素的效价比为1:17。
相比之下，肾上腺素对α1、β1和β2肾上腺素能受体都有很高的亲和力，低剂量时β受体作用占主导地位，高剂量时主要表现为α1受体作用。
美芬丁胺能兴奋α、β肾上腺素能受体，通过释放去甲肾上腺素和肾上腺素而产生直接和间接作用。是否会被胎盘吸收影响胎儿代谢目前尚不明确，但它是一些低收入和中等收入国家常用药。
腰麻后心血管血流动力学变化
剖宫产腰麻术中麻醉管理的关键在于维持产妇血压的稳定，然而近期的研究发现维持术中心输出量的稳定也是具有重要意义的。腰麻主要通过扩张小动脉减少全身血管阻力，同时适度地扩张静脉，压力感受器代偿性加快心率和每搏量，进而增加心输出量。达到颈椎水平的高位阻滞时，支配心脏的交感神经节前纤维被阻滞，从而无法产生代偿性心率加快。但心率快慢与阻滞平面高度无绝对的相关性，如突发心动过缓是由于血管迷走反射（本-周反射）的激活引起的。因此，给予血管升压药的目的是恢复全身血管阻力，最好选择α受体兴奋占主导地位的升压药。然而仅依赖大剂量的血管收缩药维持血压而不采取其他的措施如扩容等可能导致心输出量降低。
药物治疗
Dyer等人研究择期剖宫产术中给予去氧肾上腺素和麻黄碱对心输出量变化的影响，发现去氧肾上腺素能更有效地增加全身血管阻力并改善腰麻后低血压。值得注意的是，无论选择哪种血管加压药，单次静脉推注血管加压药后心率和心输出峰值的变化百分比有很好的相关性。他们认为无法监测心输出量时，心率是最好的反映心输出量的指标。Stewart等人发现，输注三种不同剂量的去氧肾上腺素时，产妇心率和心输出量的降低呈现剂量依赖性。 最高剂量输注时心脏输出量和心率降低大于20%，这与过高剂量去氧肾上腺素引起心率减慢从而降低心输出量这一假说相一致。
非药物治疗以及输液扩容
其他预防或治疗低血压和血流动力学不稳定的措施包括减少下腔静脉压迫和使用下肢加压带，以及输液扩容。在仰卧位剖宫产术中可以通过左倾子宫15°来减轻下腔静脉受压，这个倾斜度可以使产妇收缩压和心输出量更高，去氧肾上腺素剂量减少，但在临床上很少能做到。如果左倾手术床15°，此时应该在产妇左侧手术床上家用防护措施，这也许这会影响产科医生手术操作。发生低血压时，向左侧推子宫可能更加有效，但是很难在外科消毒和手术时反复去推子宫。
下肢加压带也可以有效预防低血压，其有效性可能取决于使用物品类型和加压强度（绷带，充气靴子或弹力袜）。该方法防治低血压的效果可能有限，可能与腰麻后静脉扩张程度较小有关。
输液扩容也可改善剖宫产腰麻低血压，其中胶体比晶体能更有效预防低血压。在预防性给予一定剂量去氧肾上腺素下，预负荷输注500 ml 6%羟乙基淀粉溶液和500 ml乳酸林格氏液较单纯1000 ml乳酸林格氏液更能有效降低低血压的发生率(分别为37%和55%)，减少低血压症状(分别为4%和14%)。因此，推荐在预防性给予血管加压药时同时输注胶体和晶体液来提高血流动力学稳定。
术前对低血压的预测
我们运用多种方法来预测腰麻后低血压的发生(表2)，包括基本的心血管变量，不属于常规监测的心血管变量，复杂的心血管指数，以及其他方法。
Orbach-Zinger等人的研究指出术前过度焦虑可能增加腰麻低血压的发生。有研究表明近脑部红外线光谱可以用于预测低血压，研究认为当低血压后约81秒左右其脑氧饱和度下降大于5%。Hanss等发现腰麻后发生低血压时其心率变异性也发生较大的变化。
在有明确可预测低血压的方法之前，我们一般认为心率基础值升高或近年来有明确的仰卧位低血压综合征的病史，可能有再次发生低血压的可能。此外，在使用间歇性无创血压测量时，腰麻后心率加快可能比低血压发生更早。
（翻译 邸绘婷 审校 陈新忠 钱小伟）
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