【醉翁之艺】 “肝脏手术低CVP策略”系列之一：肝脏切除术中PEEP和体位对中心静脉压和肝静脉血流动...

控制术中失血、减少输血是肝脏切除术和肝移植手术面临的主要挑战之一，其能显著改善患者术后结局，降低远期发病率和死亡率。控制性低中心静脉压（ low central venous pressure, LCVP）在肝脏手术麻醉管理中已成常规策略。降低PEEP和反屈氏（reverse trendelenburg）体位是经常用于降低CVP的措施。然而，这些措施对肝脏静脉血流的影响尚不明确。来自德国的Asi Ukere等人研究了PEEP和体位对择期肝脏切除术中CVP和肝脏静脉血流动力学的影响，其结果发表在2017年的Journal of Clinical Monitoring and Computing杂志。

目的

评估肝脏切除术中PEEP和体位对CVP和肝静脉血流参数的影响，同时分析CVP和肝静脉血流参数的关系。

方 法

共纳入20例择期行肝脏切除术的患者，手术划皮前采取不同体位和PEEP的设置（ M1：仰卧位，PEEP=0 cmH₂O；M2：仰卧位，PEEP=10 cmH₂O ；M3：20°头高脚低斜卧位，PEEP=10 cmH₂O；M4：20°头高脚低斜卧位，PEEP=0 cmH₂O），待血流动力学平稳后5min测量CVP以及通过超声评估肝右静脉和门静脉的血流流速和直径。

结 果

1.体位和PEEP对CVP的影响：仰卧位下增加PEEP对CVP没有显著影响。从仰卧位转变到头高脚低位可引起CVP显著下降（M3 5.95±2.06 mmHg，M1 7.35±2.18 mmHg，M2 8.55±1.79 mmHg）。头高脚低位下将PEEP从10 cmH₂O降到0 cmH₂O可使CVP进一步降低。

2.体位和PEEP对肝静脉流速和直径的影响： 10cmH₂O的PEEP和头高脚低位可显著降低肝右静脉收缩期（VsHV）和舒张期（VdHV）流速（M3 VsHV=19.96±6.47 cm/s，M1 VsHV=27.81±11.03 cm/s；M3 VdHV =14.94±6.22 cm/s，M1 VdHV =20.15±10.34 cm/s，M2 VdHV =20.19±13.19 cm/s），而对门静脉流速没有显著影响。未发现PEEP和体位对肝右静脉或门静脉的血管直径有显著影响。

3.CVP和肝右静脉、门静脉的流速或直径无显著相关性。

结 论

通过改变PEEP和头高脚低位降低CVP与肝静脉血流参数的改变不存在相关性。此结果对以CVP为指标的措施提出了疑问，是否有必要继续采用LCVP策略需要进一步研究证实

  醉翁之艺的点评  

低中心静脉压策略（LCVP）是指通过各种技术手段将CVP维持在0~5 cmH₂O或低于基础值的40%，同时维持动脉收缩压≥90 mmHg的一项麻醉技术。在肝脏切除术中，如果门静脉入肝血流不变，较高的CVP可导致肝脏充血、肝静脉管壁压力差增加、静脉扩张，进而增加失血量。因此，维持LCVP可使下腔静脉及其分支静脉张力降低，静脉塌陷，有助于手术过程中肝脏的游离及减少出血。主要方法包括限制液体输入、反屈氏体位、药物（硝酸甘油、米力农、利尿剂）和硬膜外阻滞等。既往研究发现此项技术可减少肝脏手术的失血量，使术野更清晰，缩短手术时间和术后ICU时间，促进患者康复。

该项前瞻性研究观察了PEEP和体位对CVP的影响，结果显示仰卧位下增加PEEP对CVP没有显著影响，而头高脚低位可有效降低CVP，如联合降低PEEP水平可使CVP进一步下降。然而，体位和PEEP对CVP的影响并未改变肝静脉血管直径。

该研究四组中，头高脚低+PEEP情况下肝右静脉流速最低，同时门静脉血流维持不变，说明此时肝脏充血状态加重。这与临床工作中采用头高脚低体位降低CVP、减少出血的目标存在矛盾。作者分析，在这种体位下，CVP的实际测量点位于肝脏上方，体位改变后CVP的下降并不能反映肝脏静脉回流。因此，作者推断头高脚低位并不一定减轻肝脏充血状态，而且CVP并非是一个预测肝脏充血状态的理想指标。

该研究发现PEEP对肝右静脉和门静脉流速和血管直径没有显著影响。既往有研究发现PEEP可降低门脉血流，其主要原因在于心输出量下降。在维持心输出量稳定的情况下，PEEP对门静脉流速和直径没有显著影响，此时PEEP不会增加失血量。

该研究局限性：1.观察性研究，没有设置盲法，样本量较小；2.测量时机为麻醉诱导后、手术划皮前，不能反映手术中腹腔打开的状态下CVP、肝脏静脉参数情况；3.未采集术中出血量数据，无法直接比较CVP的改变对出血量的影响；4.麻醉方式不一致，20例患者中9例采用全麻复合硬膜外阻滞，11例为单纯全麻，无法排除硬膜外阻滞对CVP和肝脏静脉血流参数的影响。

总之，该研究结果显示，通过改变PEEP和头高脚低位降低CVP与肝静脉血流参数的改变不存在相关性。因此，是否有必要继续采用低CVP策略需要进一步研究证实。

（赵曦宁 编译  葛圣金 审校）

原始文献

Ukere A, Meisner S, Greiwe G, et al.The influence of PEEP and positioning on central venous pressure and venous hepatic hemodynamics in patients undergoing liver resection. J Clin Monit Comput. 2017 Dec;31(6):1221-1228.