麻醉医生如何正确参与新生儿复苏？

来源：麻醉那些事

某知名麻醉论坛在2008年曾有“【精华帖】【妇产科麻醉】新生儿抢救是否是麻醉科医生的责任？”大意就是楼主成功抢救一名濒死新生儿，结果被科主任狠批一顿的故事。跟帖几乎一边倒的站在楼主这边，赞许声一片，阅读量达三万多，讨论跟帖竟延续到2016年。不过，其中不乏理性的声音：抢救失败孩子没了咋办？因为麻醉医生的第一责任是保证产妇围术期安全，那么新生儿的生命到底是产科医生的责任，还是手术室护士、产科助产士，还是本院儿科医生？某些医院没有儿科又当如何？诚然，插管、复苏是麻醉医生专长，教材上也有新生儿复苏这一章，不过水平能力在体制与规定面前都很苍白，到底该不该在第一时间接手抢救，这个问题在国内或许很长一段时间都比较难回答。

今天，我们姑且抛开以上不表，一起学习下《新生儿复苏新进展》，在这二胎横行的时代，每个班上都躲不掉有那么几个剖宫产，有时就算不主动当主角，在产科医师惊慌失措犹豫着先给产妇止血还是先下手术台抢救新生儿，在儿科医生在飞奔来手术室的路上，麻醉医生或许可以在一分钟内化险为夷，救人一命。（胜造七级浮屠——浮屠为Buddnastupa梵文音译“佛陀堵波”之讹略，即佛塔：救了一个人的命所获功德比一己之力建造七层宝塔礼佛还要伟大，意为救人性命是功德无量的好事善事。）当然，前提是，你得知道怎么救，万一万一失败了，家属再万一万一把你给告了，只要你做的对，无论成败，公道自在人心。

新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。WHO2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息。麻醉医生是各种困难气道终结者，解除窒息或许就解决了主要问题！美国心脏协会（AHA，心脏领域权威学会）每隔5年左右就会根据各类医学研究数据更新心肺复苏指南，最新的指南于2015年10月份发布，较上版时隔5年。2015年版AHA心肺复苏和心血管急救指南更新实际上有15部分，作为非心血管专业的国内医生，普遍学习和强化的概念多集中在心肺复苏的更新，但新生儿复苏的更新似乎较少涉猎。新生儿复苏指南更新为其第13部分，啥也不说了，先上图：

认认真真看了一遍，然而发现并没有啥干货？没错，似乎又是老一套的内容哈。具体到手术室内的剖宫产手术，前面的黄金1分钟大多巡回护士和助产士轻松搞定了。好吧...继续耐着性子，接着看下哪些内容需反复强调，还有哪些更新图中尚未提及（本文一般涉及麻醉医生或手术室护士可能参与或决策部分）：

1

会诊或提前知悉有围产期高风险时，应成立临时复苏团队（麻醉/儿科/心内医师或应提前到场而非临时呼叫），时间允许时团队组长应作简报，告知团队成员可能需应对的情况，并将责任和任务明确到人，复苏中成员间的有效沟通和协作至关重要。国内这种程序往往不易完成，尤其是一两次“有惊无险”之后，每次“团队集合”可能都有难度。

2

黄金1分钟内快速完成初步评估、再次评估、必要时启动机械通气，避免一切不必要的延迟和时间浪费。这是真正体现“时间就是生命”的时刻。

3

体温是复苏成功与否的预测指标之一，也是复苏质量的指标。无窒息新生儿体温应该维持在36.5-37.5℃之间。可采取多种方式避免早产儿低体温，如辐射保暖台、塑料膜包裹、热床垫、暖湿化空气、提高室内温度等等；采用一切可能方式在出生后第一个1小时避免低体温，可降低死亡率。也要避免＞38℃的高体温以避免相关潜在风险。

4

心率的评估在复苏的第1分钟尤为重要，使用3联ECG更为精确（有条件的科室），听诊、触诊和脉氧仪可能不准确，而错误评估心率可导致不必要的复苏抢救。

5

羊水粪染并表现出肌张力低、呼吸较差的新生儿，应放置在辐射救护台上，当新生儿出现无自主呼吸，或经过初步复苏后心率＜100次/分时启动PPV（40-60次/分）；常规胎粪吸引因缺乏足够证据已不再推荐（原因是相比胎粪吸引的可能好处，专家组更关注避免伤害，如行胎粪吸引可能引起的面罩供氧延迟）。产房医疗团队中，应至少有一名能熟练行新生儿插管的医疗人员。国内的新生儿复苏指南于2016年修订，更详细介绍了T-组合复苏器的指征和用法，有条件的单位和科室可以考虑购置。

非常适合婴幼儿复苏用的T-piece装置

6

＜35周的早产儿开始复苏时，应用21-30%的低流量给氧，以尽量让其血氧饱和度接近足月健康儿的正常值范围。此前的65%以上高浓度已不推荐。心脏按压时，认可使用100%氧气浓度，心跳恢复时可适当下调氧气浓度。

7

当面罩通气不成功时，喉罩通气可视为气管插管的替换方案，在＜34周的早产儿或更大胎龄早产儿中，插管不成功或无法使用的情况下，推荐使用喉罩通气。

若使用喉罩，新生儿一般选择最小号

8

有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿，应使用持续正压通气，而不是插管后使用正压通气。也就是说，别急着插管，有效的通气更加重要。

9

指南中双拇指心外按压及按压/通气比率没有变化（3：1，1分钟90次按压+30次通气），深度约前后径1/3。如考虑原发病心脏问题导致心脏骤停，可使用更高比率，如15：2。

新生儿复苏双指胸外按压（单人施救）

新生儿复苏双指胸外按压（双人施救）

10

2015年指南未更新肾上腺素的使用和液体管理，1:10000肾上腺素（1mg/支稀释至10ml）首选脐静脉给药0.1-0.3ml/kg，或气管内0.5-1ml/kg，必要时3-5min重复一次，重复给药仍首选脐静脉；扩容首选生理盐水，首剂10ml/kg外周/脐静脉输注，评估后可重复一次。

11

新生儿复苏培训应该比目前的2年更加频繁。国内甚至尚无该类正规培训，所以也谈不上周期调整，姑且认为本文这种“应知应会”类文章会有所帮助。

12

关于终止复苏时间，一般来说持续10分钟正确严谨的复苏后，Apgar评分仍旧为0的患儿考虑终止，当然，结合具体施救情况、家属意愿等等，每名患儿的复苏终止时间都应高度个体化。

最后说说，每台剖宫产前必须准备的胎儿相关物品包括什么。一般来说要准备新生儿专用急救呼吸气囊/面罩、各型号气管导管/喉罩、插管装置（直视/可视喉镜等）、石蜡油、听诊器、小儿脉氧仪/指套、口咽通气管、吸引管、急救药品等。