肥胖的定义和分级:基于BMI(kg/m2)
1、呼吸系统
肥胖患者耐受呼吸停止的时间明显缩短。由于腹腔内容物增加、膈肌上抬引起腹式呼吸减弱;胸壁脂肪增加引起肺顺应性下降;长时间肌肉负荷增加引起呼吸肌肌力下降等因素,导致呼吸储备减少如功能残气量(FRC)降低、代谢需求增加及吸收性肺不张。
★肥胖低通气综合征
由于慢性通气不足,肥胖患者往往并存阻塞和限制性通气功能障碍,导致机体一系列病理生理变化:如慢性低氧血症、高碳酸血症、红细胞增多症、嗜睡、肺源性高血压、肺心病、低氧/高碳酸反应不敏感等。此类患者多有潜在心肺功能不全,使围术期麻醉风险明显增高。
2、循环系统
(1)血容量增加:绝对量增加,体液量减少;代谢需求增加,心排量增加;心脏储备功能下降,失血耐受性差;
(2)高血压:多数合并高血压;病因多种(内分泌/肾性/OSAS等);减肥可控制高血压;
(3)缺血性心脏病:独立危险因素;合并症使病情加重;术中密切监测;
(4)心功能异常:慢性低氧等可致慢性肺动脉高压;耗氧量增加,心脏储备能力降低;心律失常发生率增加。
3、消化与代谢
(1)误吸风险增加?有争议!
传统观点:误吸危险因素;新观点:未增加误吸。
(2)肥胖与脂肪肝:ALT升高常见,但多不致影响肝脏清除功能。
(3)代谢综合征
4、肥胖与OSAS
(1)肥胖是OSAS最常见的致病因素
OSAS诊断要点:睡眠打鼾、周期性呼吸暂停、睡眠中觉醒、嗜睡和白天疲劳等,确诊依赖多导睡眠监测仪(NPSG);
根据AHI分为3级 轻度5-20;中度20-40;重度>40。
(2)肥胖与困难面罩通气(DMV)
DMV五项独立危险因素:年龄>55岁;BMI>26kg/m2;鼾症;无牙;络腮胡。病态肥胖并发OSAS容易发生DMV,托下颌通气效果差,可能因咽腔周围组织从两侧包围咽腔。
(3)肥胖与困难插管:困难插管发生率13%-20%;肥胖本身并不预示困难插管;插管困难可能和颈围增加有关。
1、预充氧:必须常规预充氧
2、体位
采取头高30°位,可增加肺功能残气量、顺应性、氧储备和改善预充氧效果。
斜坡位
★肩后和枕后垫体位垫、下颌与胸部至少成90度、面部高于胸部、外耳道与胸骨角同水平
3、诱导和插管方案
★仅介绍保留自主呼吸浅全麻,经喉罩气管插管,成功率高、体验佳。
4、病例分享
一般资料:23岁男性,身高180cm,体重220kg,BMI67.9,肥胖10余年,拟行“胃减容术”,既往高血压病史;
气道评估:张口度 4.5cm、甲颏间距6.5cm、Mallampati分级3级、颈椎活动度轻度受限;
呼吸病史:重度鼾症;
管理难点:合并重度鼾症、面罩通气困难、氧储备功能差和可能插管困难。
(1)首选方案
七氟醚吸入诱导,经喉罩气管插管。
(2)麻醉管理技术要点
①充分沟通 | ②口/鼻咽通气道备用 |
③七氟醚4%-4M-6L | ④喉罩置入分步走 |
⑤镇静镇痛药辅助 | ⑥可辅以表面麻醉 |
麻醉诱导
(3)方案小结
喉罩置入
二次评估
通气在手
进退自如
掌控全局
(4)术后拔管
拔管风险较高,慎重!
1、肺不张
(1)肺不张患者常见临床表现
自主呼吸时SPO2>96%
机械通气后SPO2快速降至92%以下
增加FiO2、通气、PEEP改善不明显
可持续至术后
拔管后活动增加可渐恢复
诱导期、术中、苏醒期和术后均可发生
肺不张影像学表现
(2)肺不张可能的诱因
术前已经存在的肺不张
纯氧吸入引发的吸收性肺不张
潮气量设置过低
体位改变致FRC下降
气腹致膈肌上抬
体位与FRC的关系
(3)可能有用的处理方法
麻醉诱导期CPAP/PEEP
机械通气加用PEEP
间断手法肺复张
降低FiO2
头高位
2、通气管理
Paw可达40-50cmH2O
过大潮气量只增加Paw,对改善氧合效果不佳
适当PEEP+间断肺复张可能有用
潮气量可按理想体重计算(10-15ml/kg)
压力模式PCV可能优于容量模式VCV
3、用药个体化
(1)体重的几个概念
实际体重:实测体重
理想体重:身高(cm)-x(x:男100;女105)
修正体重:理想体重+0.4(实际体重-理想体重)
(2)用药剂量
高脂溶性:可按照理想体重计算,如瑞芬太尼等
中及低脂溶性:可按照理想体重+25%计算,如肌松药等
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