每日一方——“葛根芩连汤”

每期一方--老陈给你讲方证

葛根芩连汤

    葛根芩连汤作为一张治疗热性下利的名方，广为人知，但仅仅知道他这个作用可远远不够，治疗热利的方子还有白头翁汤、芍药汤，他们之间也是有区别的，今天还是老规矩，不讲理论，只谈症状。

一、特异性症状

（1）“黄芩黄连热”证

我想了半天，觉得还是用“黄芩黄连热”这样一个名词去命名一组症状群。首先我们知道，患者肯定是有心烦、口干、舌红等普遍的热证，但清热药很多，属于“黄芩黄连热”的特异性症状，就是口苦、心下痞和面红出血。“口苦”是黄芩特有的药证，小柴胡汤证中的口苦证就是由黄芩处理的，“心下痞”是指患者自觉心下胃脘部胀满，医生用手去按压，常常柔软无抵抗，或者表面胀满，但深压无抵抗，所以看到胃胀也不要受教科书的思维影响，认为不是气滞就是脾虚，而用一些理气健脾的药，仲景处理这种胃胀，比如半夏泻心汤，就从不用一味行气药，而是用“辛开苦降”手法，更加高明。“面红”也是黄芩黄连的主要体征，类似于关羽那种“面如重枣”，是因为上部血管充血所致，所以常常出现上部出血，如鼻血、衄血等。

以上讲的“口苦、心下痞、面红出血”可以说是“黄芩黄连”热证的特异性方证，其他的清热药如石膏、栀子、天花粉是不会有这种症状的。

（2）下利

“下利”一证也是黄芩黄连的特异性症状，小方“香连丸”就是治疗热利的鼻祖方，就两味药——木香、黄连，黄芩治疗热利出自伤寒论中的黄芩汤，其可治“太阳与少阳合病的自下利”，当然这种下利是有热像的，比如肛门灼热红肿、大便臭秽难闻黏腻不爽等。

（3）项背肩部不适  

这个症状主要是由葛根处理，葛根的主要作用部位在于项部，向下可延伸到背部、腰部和大腿臀部。另外有人把葛根芩连汤用来治疗兼有恶寒表证的热性下利，我觉得这是不对。章次公说：“葛根治发热不恶寒，或自身微汗出而咳喘之证....故太阳表邪化热，将转阳明之时，其重要关键”，章老就明确认为葛根这个药不能治疗发热恶寒的太阳病，并且我们看中药书，也发现葛根性偏凉。娄绍昆认为如果热性下利又带有恶寒的发热表证时，得需要葛根芩连汤与葛根汤合用，其恶寒单凭葛根必不得解，定要麻黄桂枝等辛温药物。

（4）舌苔体质腹证

舌苔黄腻，舌红。体质较强壮，心下痞，局部皮温较高。

二、非特异性方证

（1）咳喘、咳嗽咳痰等呼吸道症状。

（2）汗出或不汗出。

三、方药拆分演变

黄芩甘草汤（口苦、心下痞、下利）+黄连（心烦心悸、面红、呕吐）+葛根（项背强、下利、口渴）=葛根芩连汤

四、鉴别诊断

（1）葛根汤：均有发热、项背强、下利等症状，但此方有明显恶寒、身疼痛等伤寒表证，且无热像。

（2）麻杏石甘汤：均有喘而汗出、口渴，但此方大便一般便秘，或正常，且无心下痞、口苦、面红、颈项强等证。

（3）大柴胡汤：均有发热、心烦口苦、心下痞、热性下利等证，但有胁肋部苦满，且心下部位症状更加严重，按压有明显抵抗和同感，同时还有反酸恶心呕逆等上逆证，因其中包含四逆散，所以会出现腹直肌紧张，手足冷，精神焦虑等表现。

（4）白头翁汤：均有口苦心烦、心下痞、热性下利等证，但此方以白头翁为主药，其粘膜损伤的毒性表现较明显，如肠道粘膜损伤出现的便脓血、口腔黏膜破损出现的口腔溃疡等，且此方无项背强等证。白头翁汤具体方证不是很明确，尚待研究。

（5）调胃承气汤：这是葛根芩连汤转向阳明腑实证的一个中间阶段，即将要化里热成实。调胃承气汤大便一般都为秘结，但也有例外，比如伤寒论123条就是值得热性下利的承气汤证，但此方有肚脐周围的压痛，范围可扩大到整个腹部，较为胀满，比葛根芩连汤那种局限在心下的位置要