作者：华武星
来源：医学界呼吸频道
据统计，住院肺炎患者中，有相当一部分（30%以上）或多或少并发肺炎旁胸腔积液。很多肺炎患者拍胸片都提示有胸水，这部分患者的死亡率高于单纯肺炎患者，而如果胸腔积液中有大量白细胞，且表现为浓稠和浑浊的液体则叫脓胸，应积极正确处理。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血象高。
清楚肺炎旁胸腔积液的分类很重要，因为这关系到诊治及预后。
根据特征可将肺炎旁胸腔积液分为以下七类：
1.无明显肺炎旁胸腔积液
顾名思义，病变轻微，胸腔积液在卧位胸片上的厚度小于10mm,此时，无需做诊断性胸腔积液，只要给予适当的抗生素（包括剂量、疗程）胸腔积液就能吸收。边治疗边观察，如果胸水不减反增，则应考虑胸腔穿刺。
2.典型的肺炎旁胸腔积液
卧位胸片的胸水厚度大于10 mm,穿刺检验积液的葡萄糖水平高于2.24 mmol/L,pH>7.2（若pH<7.2则应肋间插管引流），LDH<1000 U/L,且革兰染色和培养均为阴性，单用抗生素治疗也可处理好，但需反复穿刺胸水，监测胸水性质，以便治疗调整（若pH<7.2则应肋间插管引流）。
注意：《内科学》第八版认为pH<7.2则有肋间插管引流指征，而《协和呼吸病学》认为pH<7.0才是插管引流的指征。
3、边缘型复杂性的肺炎旁胸腔积液
胸水pH值7.0-7.20之间，但革兰染色和细菌培养均为阴性。此类胸水大多数单独抗生素即可。只要胸水继续产生，每日都应治疗性胸腔穿刺，如果发现pH<7.0,或葡萄糖水平<2.24 mmol/L,可放置胸腔引流管。
4、单纯型复杂性的肺炎旁胸腔积液
胸水pH<7.0,葡萄糖<2.24 mmol/L,革兰染色或细菌培养为阳性，但胸水未形成多房分隔，没有脓样表现。这时候应胸腔引流管治疗。
5、混合型复杂性的肺炎旁胸腔积液
胸水符合单纯型复杂性肺炎旁胸腔积液诊断标准，而且形成积液分隔。毫无疑问，这种胸水应切开放置胸腔引流管，胸膜腔内可给予纤维蛋白溶解制剂，有利于被分隔的胸水排出。
6、单纯脓胸
胸腔积液完全呈脓样，但积液能流动或胸腔内无分隔，应胸腔引流。
7、混合性脓胸
胸腔积液呈脓样，且胸膜腔出现多房多隔。这些病例可首先用大口径的胸腔引流管进行胸腔引流，我们多请胸外科兄弟做。并行胸膜腔内纤维蛋白溶解疗法。大部分患者需要做胸膜剥离手术。
总而言之，如果肺炎没有得到有效的治疗，内皮损伤进一步加重，肺水肿恶化，胸水增加，肺内病原体继续繁殖，侵犯胸膜腔，如果革兰染色或培养阳性，表明细菌持续存在，并提示预后可能较差。所以观察胸水是很有必要的，肺炎患者不管有无胸水其临床表现、血象等均类似，不能据此判断病情。早期认识和鉴别患者发生复杂性肺炎旁胸腔积液的高度危险因素，并通过及时有效的胸腔引流，可改善病情和预后。胸水PH值测定对肺炎旁胸腔积液和脓胸的诊断及治疗都有很大的临床价值，应重视。
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