通过案例学习特殊的影像学征象
磨玻璃影（Ground Glass Opacity）是一种常见的肺部影像学表现，其定义是病变的密度有轻度增加，但未达到实变影的密度，此时，仍可观察到病变内部的支气管血管束。
正常情况下，肺实质和细支气管腔的密度相似。然而，当双肺弥漫性磨玻璃影病变，细支气管腔仍然通畅，有气体填充而呈低密度（黑色）支气管影，这种“黑暗”的支气管与毗邻的磨玻璃样肺实质相比显得“黯淡无光”，因此称为暗支气管征（Dark Bronchus Sign）或黑支气管征。
当双肺呈弥漫性磨玻璃影，“黯淡无光”的暗支气管征可能为诊断带来一抹“曙光”，接下来，我们通过两则案例认识这一特殊的影像学征象。
【耶氏肺孢子菌肺炎】这是Yadav P和Seith A在Ann Thorac Med杂志中报道的一例人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的50岁男性[1]。3周以来，患者出现发热、呼吸急促和干咳，但无咯血。
实验室检查提示患者的CD4细胞计数为89/mm3。胸片未见明显异常。然而，鉴于患者的呼吸系统症状，医生高度怀疑肺部感染。
因此，医生为患者进一步安排了胸部CT。结果如图1所示，CT图像中“乍一看”并无异常[图1（A）]。然而定睛一看，在弥漫性磨玻璃影的背景下，可见“黑暗无比”的支气管影，即暗支气管征[图1（B）]箭头。
图1 HIV感染的50岁男性胸部CT显示肺实质弥漫性磨玻璃影，伴暗支气管征（箭头）[1]
患者的最终诊断为耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）。服用复方新诺明治疗后，症状（包括发热）有明显改善。2周后复查胸部CT未见异常。
极易漏诊！胸部CT应用广泛
对于临床高度怀疑PCP的患者，其胸片表现大多未见异常。即便对于确诊PCP的患者，其影像学检查未见明显异常的比例高达20％-40%[1]。
胸部CT是一种广泛用于PCP的无创性检查方法。斑片状或弥漫性磨玻璃影是最常见的影像学表现，其他表现包括囊性变（33%）、小叶中心结节（25%）、淋巴结肿大（25%）和胸腔积液（17%）[2]。
对于有症状但胸片正常、可疑或无特异性征象的患者，进一步接受胸部CT评估尤为重要。对于这类患者，以斑片状或磨玻璃影作为判定标准，对诊断PCP的敏感性和特异性分别为100%和89%，准确性为90%[3]。
由于PCP患者的肺泡充满炎性渗出物，胸部CT可见肺实质弥漫性磨玻璃影。与之相比，充气的支气管显得格外“黑暗”，因此呈现暗支气管征[4]。
图2 另一例PCP患者的胸部CT：暗支气管征（箭头）[4]
暗支气管征是重要的“破案线索”
在新冠肺炎肆虐的年代，PCP可能容易被误诊为新冠肺炎。Budhram B等曾报道一例以发热、咳嗽和劳力性呼吸困难为主要表现的40岁女性[5]。先后经过2次新冠病毒鼻咽拭子和1次痰液标本病毒检测均为阴性。
如图3所示，胸片显示双肺弥漫性间质性改变，右肺门显著。入院第3天，患者接受胸部CT检查，结果显示，双肺弥漫性磨玻璃影，左上肺可见暗支气管征（红色箭头）。
图3 40岁女性的胸片显示双肺弥漫性间质性改变 胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，左上肺可见暗支气管征（红色箭头）[5]
后续支气管镜检查依然不支持新冠肺炎，但这种检查让PCP的真相浮出了水面。
因此，PCP患者的胸部CT尽管可能呈弥漫性病变，但病变密度仅有轻度升高，呈对称、均匀的磨玻璃影外观，有时可能很难找到健康的肺实质用于对比。
此时，“黯淡无光”的暗支气管征可能为PCP的诊断带来一抹“曙光”，尤其在诊断上与新冠肺炎“难舍难分”的时候，暗支气管征可能成为重要的“破案线索”。
【肺泡出血】2019年Ayub II等在BMJ Case Rep杂志中报道了一例干咳1个月的23岁女性。该名女性无发热和咯血、无胸痛和呼吸困难、无关节痛或体重减轻[6]。
患者2年前被诊断为系统性红斑狼疮，但1年多前停止治疗。血液检查正常，胸片显示双下肺阴影。超声心动图未见异常。
胸部CT扫描显示弥漫性肺实质磨玻璃影，伴右上肺暗支气管征（如图4所示）。
图4 23岁女性的胸部CT扫描：双肺弥漫性磨玻璃影，伴右上肺暗支气管征[6]
纤维支气管镜检查可见远端气管后侧壁坏死性结节，活检提示血管炎。结合支气管肺泡灌洗涂片结果，患者被诊断为气管血管炎伴弥漫性肺泡出血。
经环磷酰胺和口服糖皮质激素治疗后，患者咳嗽好转。接受环磷酰胺治疗5个周期后，患者的病情维持基本稳定。
肺泡出血的胸部CT常表现为斑片状阴影，伴实变影或磨玻璃影。同样，当患者出现弥漫性肺泡出血时，胸部CT可能表现为弥漫、均匀的磨玻璃影，无正常肺实质区域可用于对比。
这种情况下，临床上很容易造成漏诊或误诊，而“黯淡无光”的暗支气管征则可能为弥漫性肺泡出血的诊断带来一抹“曙光”。
此外，有学者提出，暗支气管征也可能见于非特异性间质性肺炎（NSIP）、病毒性或非典型肺炎[6]。值得一提的是，当磨玻璃影进展为实变影，则这种与暗支气管征相似的征象是更为常见的空气支气管征（Air Bronchogram Sign）。
图5 一例肺炎患者的胸部CT：肺实变影内可见空气支气管征（黑色箭头）[4]
综上所述，目前暗支气管征多见于PCP的报道，当临床医生对诊断一筹莫展之时，“黯淡无光”的暗支气管征或可提供新的诊疗思路。
还需要注意的是，肺泡出血、非特异性间质性肺炎、病毒性或非典型肺炎等是可能引起双肺弥漫性磨玻璃影的常见疾病，也可能引起暗支气管征。因此临床上遇到暗支气管征的患者，还需要考虑到这些鉴别诊断的可能。
参考资料：
[1]Yadav P,Seith A,Sood R.The'dark bronchus'sign:HRCT diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia.Ann Thorac Med.2007;2(1):26-27.doi:10.4103/1817-1737.30359
[2]Hartman TE,Primack SL,Müller NL,Staples CA.Diagnosis of thoracic complications in AIDS:accuracy of CT.AJR Am J Roentgenol.1994 Mar;162(3):547-53.doi:10.2214/ajr.162.3.8109494.PMID:8109494.
[3]Gruden JF,Huang L,Turner J,Webb WR,Merrifield C,Stansell JD,Gamsu G,Hopewell PC.High-resolution CT in the evaluation of clinically suspected Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients with normal,equivocal,or nonspecific radiographic findings.AJR Am J Roentgenol.1997 Oct;169(4):967-75.doi:10.2214/ajr.169.4.9308446.PMID:9308446.
[4]Chiarenza A,Esposto Ultimo L,Falsaperla D,Travali M,Foti PV,Torrisi SE,Schisano M,Mauro LA,Sambataro G,Basile A,Vancheri C,Palmucci S.Chest imaging using signs,symbols,and naturalistic images:a practical guide for radiologists and non-radiologists.Insights Imaging.2019 Dec 4;10(1):114.doi:10.1186/s13244-019-0789-4.PMID:31802270;PMCID:PMC6893008.
[5]Budhram B,Kobza AO,Mohammed N.Misdiagnosis related to premature diagnostic closure during the COVID-19 pandemic.CMAJ.2020 Sep 28;192(39):E1129-E1131.doi:10.1503/cmaj.201426.PMID:32989025;PMCID:PMC7532017.
[6]Ayub II,Manimaran N,Sundaram S.Dark bronchus sign:a subtle indication of diffuse alveolar haemorrhage.BMJ Case Rep.2019 Jul 8;12(7):e230991.doi:10.1136/bcr-2019-230991.PMID:31289152;PMCID:PMC6634453.
本文首发：医学界呼吸频道
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