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众所周知，冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）的药物治疗是贯穿冠心病患者一级预防和二级预防的重要治疗措施。而当冠心病患者合并其他疾病时，药物的选择和调整则成为了临床面临的重难点。
肝脏生理功能复杂，目前尚无用于评价肝脏消除药物能力并作为药物剂量调整依据的内源性指标。因此，合并肝功能异常的冠心病患者用药时更需谨慎，必要时通过调整药物剂量或更换药物以确保疗效和安全性。
那么，冠心病合并肝功能不全具体该如何用药呢？接下来，笔者将结合一例临床案例进行总结。
一、病例资料
患者男，49岁，2021年8月因“气促2 年，伴胸痛5天，加重24小时”于我院心血管内科行前降支经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）。
术后规律服用阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、贝那普利片、美托洛尔缓释片等药物。9月患者因胃肠道出血、肝功能异常先后就诊于我院心内科和外院，外院更换抗血小板药物为氢氯吡格雷片 吲哚布芬，同时调整阿托伐他汀钙片为依折麦布调脂治疗，肝功能仍异常。
临床药师会诊后，根据患者临床症状和服药先后顺序、停药后肝功能好转等情况分析，考虑患者肝功能异常与阿托伐他汀钙片相关性较大。
■ 辅助检查：
二、肝功能的评价
■ 1、评价肝功能的指标[1]
其余肝功能的评价指标还有总胆汁酸（TBA）、总蛋白（TBA）等，在以上指标中需要重点关注ALP和ASP的比值，当ALP/ASP＞1时，提示急性肝炎和慢性肝炎轻型，当ALP/ASP＜1时，提示肝硬化、重症肝炎、酒精性肝病、心肌梗死，以及联苯双酯、双环醇等药物的影响。
尤其是在冠心病合并肝功能不全时，需要区分肝酶的升高是冠心病疾病导致还是治疗药物引起。上述病例中患者虽为急性非ST段抬高型心肌梗死，ALP升高幅度较ASP，且持续时间久，考虑为药物性肝功能不全，而非疾病导致。
■ 2、肝功能Child-Pugh分级
备注：（总分）A级≤6分，B级7-9分，C级≥10分
上述病例中，患者肝功能得分6分（无肝性脑病、无腹水、总胆红素6.3μmol/L、血清白蛋白34.6g/L、凝血酶原时间延长0秒），分级为A级，为轻度肝功能损害。
三、冠心病合并肝功能不全时
药物的合理使用
■ 1、他汀类药物对肝功能的影响
他汀类药物致肝酶水平升高的机制仍不清楚，其诱导的肝酶异常呈剂量依赖性，绝大多数转氨酶升高在3×ULN以内，仅1%-3%的患者升高水平超过3×ULN。多数为单纯的无症状性转氨酶增高，停药后肝酶水平可下降。他汀类药物相关的肝衰竭非常罕见，发生率约为1例/百万人年[1]。
有研究显示，不同性质的他汀对肝功能的影响不同，其中水溶性他汀如普伐他汀、瑞舒伐他汀引起肝功能异常的发生率较脂溶性他汀如阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等低[2]。
也有临床研究证实辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀致患者肝损伤的发生率均与剂量呈正相关[3]，亲水性他汀肝损害与剂量的关系不明显。
因此在上述病例中，患者虽为轻度肝功能损害，但在服用阿托伐他汀出现肝功能异常，转氨酶升高＞3×ULN，临床药师在会诊后建议待患者肝功能恢复正常后重新启动他汀治疗，给予低剂量水溶性瑞舒伐他汀，并建议在服用期间密切监测肝功能，最初可每周监测一次，若无异常，一个月后可每4~8周监测一次。
■ 2、其他冠心病常用药物对肝功能异常患者的影响[1,4-6]
参考文献：
[1]冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06):1-130.
[2]邸钰蓉,冯英娜,杨大鸿,侯玉立.不同他汀类药物对肝功能影响的网状Meta分析[J].中国全科医学,2021,24(18):2331-2341.
[3]Russo MW,Jacobson IM.How to use statins in patients with chronic liver diseas.Cleve Clin J Mde,2004,71:58-62.
[4]贝那普利药品说明书.
[5]依那普利药品说明书.
[6]培哚普利药品说明书.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：冉莎莎
本文审核：赵洁慧
责任编辑：袁雪晴 章丽
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