靠心电图预警心源性猝死？方法都在这了

*仅供医学专业人士阅读参考

珍爱生命，学习预警ECG！

小编还在上小学的时候，学校里曾发生过一起猝死事件。那是一位四十来岁的男教师，当时正在教室辅导学生写作业。突然，他停止了讲话，表情看起来很难受，接着倒在了地上。闻讯赶来的同事眼看着他的脸从正常变成紫绀色，最终没能救过来。

这件事给小编留下了关于猝死的恐怖印象，它来得那么快、那么凶，又仿佛毫无预兆。近几年，新闻也报道过不少起医生、警察及其他行业中的猝死事件。面对死亡率如此之高的疾病，及时识别并预防比寻找救治方法更重要。

在第23届南方国际心血管病学术会议（SCC 2022）上，来自北京清华长庚医院的张萍教授讲解了心源性猝死预警心电图（ECG）的识别方法，从除极异常和复极异常两方面对相关ECG进行了分类汇总。一起学习，提高警觉！

猝死预警ECG：除极异常类

QRS间期延长

ORS间期延长是预测全因性死亡的一项指标，也是心脏性猝死风险的独立预测因子。Kurl等人分析发现^[^1]，QRS持续时间每增加 10ms，心脏性猝死风险增加27%（图1）。

图1 QRS间期延长是猝死的一项指标

碎裂QRS波

碎裂QRS波是指在QRS波里存在复杂的高频反折，使QRS波形成多相波形，但QRS间期可以正常或增宽（图2）。它表示心肌内由于心肌瘢痕或纤维化而存在传导延迟，导致心肌内传导各向异性。

图2 碎裂QRS波

碎裂QRS波可作为冠心病、心衰、肥厚型心肌病、ARVC、扩张型心肌病、先天性心

脏病及离子通道病患者猝死风险的预测指标^[。

左心室高电压

左心室高电压多见于左室扩张或肥大，是心脏性猝死的预测因子^[^3]。

猝死预警ECG：复极异常类

QRS/T夹角增宽

在矢量心电图中（图3），QRS/T夹角正常为0-105°，边界值是105-135°。

图3 矢量心电图QRS/T夹角

QRS/T夹角的增宽与室性心律失常、心源性猝死和心脏相关死亡率的风险增加有关。QRS/T夹角>105°可作为异常除极-复极关系的指标，是心胜死亡率的一个强有力的独立预测因子^[^4]。

QT间期异常

早在1985年就有了长QT综合征（Long QT syndrome, LQTS）的诊断标准。在LQTS患者中，约70% QT间期或QTc明显延长，30% QTc为临界值（150-160ms）；基因携带者中12% QTc正常（<440ms）。

研究发现，当QTc>500ms时猝死的风险显著增加。Schwartz等研究显示，随着QTc逐渐延长，LQTS患者的生存率显著下降。而且性别和年龄阶段不同，QT间期的预警值也不相同，具体如下表所示（表1）。

表1 不同性别和年龄阶段QT间期的预警值

短QT综合征（Short QT syndrome，SQTS）的发现晚于LQTS 40余年。根据2015年ESC指南，QTc<340 m时可诊断SQTS；QTc <360 ms且合并以下任何一种情况考虑诊断SQTS：①某确定的致病基因突变；②SQTS家族史；③早发猝死家族史（年粉<40岁）；④无器质性心脏疾病的室速/室颤生还者。

研究发现，SQTS患者的猝死发生率也高于正常人。但QT间期不能用于SQTS危险分层，反倒是心脏骤停病史、JTp间期及其他心电学指标对SQTS危险评估具有一定价值。

缺血性J波、Brugada波

各种原因引起急性严重心肌缺血时新出现的J波称为缺血性J波。Brugada波是指V1~V3导联出现J波、ST段抬高、T波倒置酷似右束支阻滞图形。

早期复极综合征是心电复极异常的一种类型，其中可见缺血性J波或Brugada波。早期复极综合征发生猝死的高风险因素包括：①下壁导联出现早复极表现；②长RR间期后J波和ST段的变化有明显的动态改变，具有很大的不稳定性；③J波振幅>0.2mV，特别是骤然升高的J波或者J波振幅呈现交替改变时，常常伴随着心律失常电风暴；④ST段呈现水平或下斜样改变或呈λ样改变；⑤多发导联出现早复极表现，即“Globle”样早复极心电图。

图4 左：J波；右：λ样改变

T波电交替

T波电交替（T Wave Alternans, TWA）定义为T波每隔一个激动交替变化（图5）。2008年工作建议指出，TWA重复性高，而且与猝死风险的增加有关，其预测价值不逊于或优于其他指标 (LVEF、 EP、晚电位、HRV等），是预测心律失常强有力指标，但目前还需要进一步的研究明确应用这一技术的要点。

图5 TWA

T波形态异常

MCS值是用来评估T波形态的指标，用到的参数有T波对称性、平坦度和缺口（即切迹）。高MCS值的T波即不对称、扁平和/或缺口的T波，与猝死风险增加有关。研究发现，MCS值提供了独立于心率、QTc 和基线合并症的死亡率的预后信息。如Niagara瀑布样T波就是猝死的预测指标（图6）。

图6 Niagara瀑布样T波

心率变异性（HRV）或心率震荡（HRT）异常

HRV指连续正常（窦性）心动周期之间时间上的微小差异，是预测心脏性猝死和心律失常事件的一个有价值的指标。HRT是窦房结对室性早搏的一种双向生理反应，指一次室性早搏发生后，窦性心率出现先加速后减速的短期波动现象。HRV和HRT可以有效预测心律失常事件。

HRV的判断指标最常用的是时域指标中的SDNN，即全程正常窦性R-R间期的总体标准差。当SDNN大于100ms时，心率变异性正常；SDNN小于100ms，心率变异性降低；SDNN小于50ms，心率变异性显著降低，提示可能诱发室性心律失常。

HRT最常用的2个诊断指标为震荡初始（T0）和震荡斜率（TS）。T0代表室早后心率的加速，其中性值定义为0， T0>0为异常，表明室早后窦性心律无先加速。TS代表窦性心律加速后的减速过程，以每个RR间期的ms变化值表示，中性值定义为2.5ms/RR间期， TS<2.5ms/RR为异常指标，表示室早后无后减速现象。

总结

这么多概念和图形，读完是不是有点晕？其实简单来说，要识别心源性猝死预警ECG，主要就是关注这几个方面的内容：

除极异常：QRS波时限、碎裂QRS波；
复极异常：QT间期延长、TWA均是重要的危险分层指标，但是QT间期缩短需慎重，关注T波形态；
动态心电图中HRV和HRT是预测心律失常事件的有价值指标。

你学“废”了吗？

参考文献：

[1] Kurl S, Makikallio T H, Rautaharju P, et al. Circulation, 2012, 125(21): 2588-2594.

[2] QRS fragmentation: Diagnostic and prognostic significance Cardiology Journal 2012, Vol. 19, No. 2, pp. 114-121

[3] Porthan Kimmo,Kenttä Tomas,Niiranen Teemu Jet al..Int J Cardiol, 2019, 276: 125-129.

[4] Kardys I, Kors J A, van der Meer I M, et al. European heart journal, 2003, 24(14): 1357-1364.

本文首发：医学界心血管频道