*仅供医学专业人士阅读参考主动脉夹层患者围术期管理中需重点关注并发症的发生及发展！主动脉夹层（AD）指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。作为心血管外科的急危重症，AD发作前通常没有明显的症状。患者常常以胸痛、腹痛就诊，如果诊断治疗不及时，早期死亡率极高。早期AD治疗主要采用开放手术，技术水平要求十分苛刻，围手术期病死率较高。自1999年Dake等首次报道采用胸主动脉腔内修复术（TEVAR）封堵AD近端破口成功治疗急性Stanford B型AD以来，AD治疗逐渐向以血管腔内治疗为首选术式的微创化方向发展，同时也对围手术期管理提出了更高的要求。在4月16日召开的第23届南方国际心血管病学术会议（SCC 2022）中，来自广东省人民医院心内科的黄文晖教授围绕“胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识”作了报告。首先，黄文晖教授明确了AD患者围术期管理的基本目标：一是控制血压，二是控制心率。图1 AD患者围术期管理基本目标值得关注的是，针对不同患者，管理目标也进行了进一步细化。AD患者的血压管理血压管理主要关注平均动脉压（MAP）。对于创伤性主动脉损伤患者，应注意控制其MAP＜80mmHg；对于非截瘫高危患者，MAP应控制在80~120 mmHg，而对于截瘫高危患者目标适当放松，可维持MAP＞90mmHg，而截瘫患者的MAP可以在此基础上进一步提高控制目标。血压管理的药物临床首推β受体阻滞剂，推荐静脉制剂并序贯口服制剂进行治疗。对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，可以用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂代替。但黄文晖教授强调，不管是β受体阻滞剂还是非二氢吡啶类钙离子拮抗剂对伴有主动脉瓣返流（AR）的患者都需谨慎使用。AD患者的心率管理心率管理中需关注：急性主动脉综合征患者的心率需控制在＜60bpm，若患者合并AR，心率标准可适当放宽，而对于非急性期主动脉疾病患者的心率一般要求＜80bpm即可。AD患者的围术期6大并发症管理AD患者围术期管理中需重点关注的是并发症的发生及发展，对此，黄文晖教授进行了全面的介绍。1脊髓缺血（重点关注）研究报道0.8%主动脉夹层患者TEVAR术后发生脊髓缺血，不管是术中即刻发生还是术后迟发性的脊髓缺血所导致的截瘫都给患者造成严重的负担。如何通过围术期管理防治脊髓缺血呢？首先是对于高危因素的控制，黄文晖教授强调了血压控制的重要性，对于血压过低患者需采取升压措施。同时需重点监测脑脊液，若脑脊液CFP＞13cmHO，可适当引流脑脊液控制其＜13cmHO，之后继续观察72h可解除截瘫风险。另外，改善全身缺血缺氧状况，降低代谢也可以在一定程度上减轻脊髓损伤。TEVAR植入后综合征（PIS）对于围术期发热的患者，黄文晖教授强调临床需重点关注患者感染与植入术后综合征（PIS）的可能性。其中围术期感染主要包括血管入路和肺部感染两个部位；PIS表现为主动脉支架植入后出现非感染性的发热和炎症因子升高。临床对于PIS的诊断包括术后发热（体温＞38%）持续＞1天，合并白细胞升高（白细胞计数＞12×109/L），同时通过血培养阴性排除感染。对于PIS的风险人群，黄文晖教授团队总结以往的临床研究发现，年龄低于60岁，高血压、弓上引流和使用聚氟乙烯覆膜支架是PIS的独立危险因素，而使用他汀类药物是PIS的保护因素。大部分患者发生PIS是自限性过程，多数炎症指标在1个月后显著降低。但黄文晖教授也强调，PIS同时也是术后30d和术后1年主要不良事件的独立预测因素，需要引起足够的关注。对于需要治疗的患者，首选非甾体抗炎药来降低患者炎症反应的强度，同时也可以考虑糖皮质激素类药物。黄文晖教授指出，在目前开展的临床研究中，已有证据支持术前大剂量激素类药物可以有效降低心脏外科手术和腹主动脉瘤腔内修复术后的感染风险。对于激素类药物对AD患者TEVAR术后PIS发生率的影响，黄文晖教授团队也正在计划以甲泼尼龙为干预药物开展一项前瞻性、多中心、单盲的随机对照研究，以评估术前使用甲泼尼龙能否降低B型夹层胸腔内修复术后PIS的发生。3急性肾损伤（AKI）AD患者术后AKI具体诊断标准可参考2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的指南。■ 尿量＜0.5ml/kg/h，持续6小时。单用尿量改变作为判断指标是，需要排除外尿量梗阻及其他原因导致的尿量减少。■ 48小时内，血肌酐（Scr）升高≥26.5μmol/L。■ Scr升高≥基线1.5倍，确认或推测7天内发生。AKI发生的诱因包括夹层累及肾动脉、斑块脱落和肾动脉栓塞以及碘造影剂的影响。黄文晖教授强调，对于不同因素引起的AKI，临床防治的措施也有差别。对于夹层累及肾动脉的患者需用破膜技术封闭夹层破口；对于造影剂诱发的AKI可参考经皮冠状动脉治疗的相关经验；而对于AKI伴危及生命的代谢紊乱时，需要尽快开始肾脏替代治疗。4主动脉移植物感染对于移植物引起的感染临床也徐引起重视。这类感染一般发生在术后随访期间，发生率在0.5%~5.0%，可造成17%患者在住院期间死亡，28%患者在随访期间死亡。对此，黄文晖教授强调，已有部分文献报道，对于移植物感染未进行及时的干预，患者死亡率可达100%，因此临床及时干预对患者的预后十分关键。移植物感染治疗的基本原则包括清除感染的血管移植物，并通过血运重建和抗感染药物治疗。具体的防治建议包括以下四点：■ 推荐TEVAR围手术期常规使用抗生素预防感染，参考《抗菌药物临床应用指导原则》和《血管与介入放射操作的成人抗生素预防临床时间指南》。■ 推荐首选第一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定；如果青霉素和头孢过敏，可替换的药物为万古霉素和克林霉素。■ 预防性使用时间应在术前0.5~1.0h，万古霉素或氟喹诺酮类药物有输注时间较长，应在手术前1~2h开始给药。■ 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。对于预估手术时间＞3h或预估出血量＞1500ml的患者应在术中追加抗菌药物的使用。5谵妄根据目前的研究数据，AD 患者腔内修复术后发生率在2.4%~24.7%。对此，临床主要推荐使用意识模糊评估法（CAM或CAM-ICU）作为早期、快速筛查谵妄的工具。 对于谵妄的防治，黄文晖教授强调临床需关注尽量减少引起谵妄的诱因，如疼痛、低氧血症、感染和内环境紊乱等。 目前对于并发谵妄的患者主要采用药物治疗，黄文晖教授提醒，应避免常规使用苯二氮卓类药物，必要时可使用小剂量氟哌啶醇和非典型抗精神病药物治疗。 6新发主动脉损伤AD患者并发主动脉损伤主要表现为新发破口、逆行A型夹层和主动脉破裂。其中逆行A型夹层15%发生在术中，21%发生在住院期间，64%发生在随访期间。 对于新发主动脉损伤的防治，黄文晖教授强调当患者新发胸痛时应尽快进行影像学检查，同时及时按新发损伤类型开展积极的治疗。对于逆行A型夹层和主动脉破裂患者需要紧急外科手术，同时对于主动脉破裂患者也可考虑再次TEVAR干预。 总结以上，临床需充分关注AD患者的围手术期管理，降低各类并发症的发生风险并对已发生的并发症进行及时的干预。本文首发：医学界心血管频道
