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随着微创技术的进步,前列腺及子宫的一些疾病可以通过腔镜手术解决,如前列腺增生和子宫内膜息肉等。术中必须用不含电解质的透明液体作膀胱灌注并持续冲洗,常用的有葡萄糖液、甘露醇液、山梨醇液。
低渗透冲洗液过量吸收可导致『稀释性低钠血症』(TURS),是这类手术的严重并发症之一,处理不及时或不恰当可能给患者带来灾难性后果,甚至危及患者生命。因此,对于这类手术,麻醉医师要严密观察,紧绷的弦一刻也不能松!
TURS又称稀释性低钠血症,指在经尿道前列腺切除术和宫腔镜手术中,灌注液经组织间隙、手术创面的静脉进入血管引起循环负荷过重,导致低血钠及水中毒。发生TURS的根本原因是机体对冲洗液的过量吸收。
病理生理
稀释性低钠血症可影响多个器官功能而造成严重后果。
神经系统:大量灌洗液进入体内导致脑细胞肿胀和脑组织水肿,进而造成颅内高压。
循环系统:灌洗液进入体内导致外周血量增加,循环负荷超载而加重心脏负担。
呼吸系统:大量的灌洗液导致气道阻力升高,引起阵发性咳嗽、呼吸困难、呼吸急促和发绀低氧等症状。
血液系统:会造成稀释性贫血、高钾血症,凝血功能障碍出血等。
临床表现
恶心、呕吐、头痛、视物模糊、嗜睡或烦躁、可出现心率缓慢和血压升高。
如果诊断和治疗不及时还可能出现高热、抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。
当血浆钠离子浓度<120mmol/L 时可有明显的临床表现,头痛,恶心,呕吐,气促,呼吸困难等等。
随着血浆钠离子浓度继续降低<110 mmol/L可出现抽搐, 昏迷,甚至心脏骤停而死亡。
全麻状态下临床表现
全麻期间患者的精神状态难以监测,稀释性低钠血症所致的恶心、呕吐等先兆症状『易被掩盖』,使得灌流液的过量吸收不易早期察觉,容易导致严重稀释性低钠血症及急性肺水肿的发生。
全麻期间『严密监测』可能提示TURS,如:气道压力升高、Sp02降低,呼末二氧化碳升高,BP先升高后降低,查体可见患者结膜水肿,听诊肺部可闻及湿罗音。麻醉苏醒期可致苏醒延迟。血气分析往往提示低钠。
诊断
凡是在TURP或宫腔镜手术中出现不可以解释的生命体征异常、神志或尿量变化应高度怀疑TURS。
若出现TURS的典型临床表现以及血生化改变(主要为血钠的变化)即可做出诊断。
预防措施
影响冲洗液吸收的因素主要包括冲洗液的灌注压力(>60mmHg)、手术时间(> 90min)、切除组织的量、被切开的静脉数量和大小、解剖变异、手术技巧及器械等。
降低冲洗液的吸收。耻骨上膀胱穿刺造瘘持续引流以保持膀胱内低压力,减少冲洗液的吸收。
尽量避免前列腺包膜穿破以及包膜外静脉窦的切开。对于宫腔镜电切术,必要时可进行术前预处理。
预处理包括药物性和机械性预处理。药物性预处理使子宫内膜萎缩,减少血管再生使子宫肌瘤缩小,同时减少术中出血及灌流液吸收。
机械性预处理即术前吸宫亦可使内膜变薄,使视野清晰,提高手术的安全性。
缩短手术时间。一般认为,1h以内相对安全。
出现意识障碍、呼吸异常等症状要立即终止手术。
合理应用冲洗液:4%甘露醇、5%葡萄糖液、复方液等。
注意切割范围及切割深度:创面越大或深度过深会使血管暴露增多,导致进入血管内的液体量也相应增加。
记录液体出入量:出入量记录非常重要。出、入量相差>1L时需给予利尿剂及静脉补充电解质,监测血钠,同时记尿量。
术后严密监测生命体征、意识、尿量等。
治疗原则
利尿、纠正低血钠、保护心脏、防止和治疗肺水肿和脑水肿及纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。
严重TURS应及时停止手术;
利尿脱水,减轻心脏负担及脑水肿;
加大吸入氧浓度、吸痰,保持呼吸道通畅;
及时纠正电解质紊乱、纠正低钠血症、低钾血症,轻度的低钠血症可以通过利尿来治疗。
血钠低于120mmol/L的中、重度低钠血症的治疗,使用高渗盐水(高渗盐水可按5%氯化钠5ml/kg体重,一般先给1/3~1/2),使细胞外液的渗透压升高,细胞内的水分向细胞外转移,恢复细胞功能。
必要时酌情使用正性肌力药物。
静脉滴注地塞米松10~20mg,降低颅内压,同时减少脑水肿发生。
注意:
在纠正稀释性低钠血症的过程中静脉补钠需格外小心,切忌快速、高浓度静脉补钠‚否则可能造成暂时性脑内低渗透压状态‚使脑组织间的液体转移到血管内,引起脑组织脱水,导致大脑损伤,即『延髓脱髓鞘综合征』,该综合征处理不当可遗留永久性神经系统并发症,如永久性昏迷等。
参考文献
[1]Hepp P, Jüttner T, Beyer I, Fehm T, Janni W, Monaca E. Rapid correction of severe hyponatremia after hysteroscopic surgery – a case report. BMC Anesthesiol.2015Jun9;15:85.doi:10.1186/s12871-015-0070-4.
[2]肖琳,唐良萏.宫腔镜术后稀释性低钠血症[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,第25卷(2): 154-155
[3]徐月文.经尿道前列腺电切术并发严重稀释性低钠血症[J].临床误诊误治杂志,2009,(1): 18
[4]vision麻醉眼界:杨瑞教授:稀释性低钠血症。
内容 | 杜雪
审核 | Dr.Kang
编辑 | 锦丽
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