可能引起药源性高血钾的中药.pdf

中华中医药学会2 0 1 4 年医院药学分会学术年会，世界中联中药专业委员会2 0 1 4 年国际学术会议叠瞄蠕舀渤会慢病防治药学专业委员会成立大会 2 8 0 2 8 3 5 张红艳，屈凯浅析伤寒论对黄连的配伍 应用 J 】河南中医，2 0 0 6 ，2 6 ( 1 0 ) ：5 6 【6 】仝小林，刘文科论膏浊病 J 中医杂志 2 0 1 l ，5 2 ( 1 0 ) ：8 1 6 8 1 8 可能引起药源性高血钾的中药 杜倩( 天津中医药大学第二附属医院3 0 0 1 2 0 ) 摘要目的：探讨可能引起药源性高血钾的中药及其机制，为中药合理应用提供参考。方法：查阅近年相关文献，对 可能引起高血钾的中药进行归纳、分析。结果：中药可能引起高血钾的机制包括抑制钾的排出与含钾量高，尤其是 全草、花、叶类药物。结论：在合并高钾血症发生的高危因素患者中，应警惕药源性高钾血症的发生的可能性。 关键词高血钾；中药；含钾量；醛固酮受体 钾离子为机体重要的阳离子之一，适当的 钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持 神经肌肉组织的静息电位的产生，以及电兴奋 的产生和传导有重要作用；血钾高于 5 5 m m o l L 称为高钾血症， 7 o l L 则为 严重高钾血症。高血钾可引起心脏传导阻滞和 心律失常，是内科临床的急症、重症【l 】o 直 以来，西药对血钾产生的影响，无论是机制还 是作用均较明确，且受到临床上的重视。中药 对血钾的影响，只有几篇文献发表且结论不 一。本文综合近年发表文献，对中药可能带来 的高血钾影响加以归纳分析，以期为临床合理 应用中药提供参考。 1 钾离子与药源性高血钾 钾离子为机体重要的阳离子之，对于细 胞的容量调节、酸碱平衡、生长发育及代谢( 如 蛋白质合成、葡萄糖代谢、氨基酸代谢等) 都有 密切关系。其中人体内1 4 的钾在血浆内，血 钾的高低可以影响神经、肌肉、心肌细胞等正 常工作。人体钾离子主要流失途径有8 0 9 0 是由肾脏经尿液排出，其余经粪便排出。血中 钾离子浓度高于5 5 m m o l L 升时成为高血钾， 可能因摄取过多、排泄减少、或因钾离子由细 胞内转移至细胞外液等原因造成。高血钾危害 严重，会有血压降低、心律不齐、肌肉震颤、 恶心呕吐等症状，严重时甚至会发生心颤、心 跳停止 1 】。 许多疾病可以导致血钾的异常，例如慢性 肾衰竭、代谢性酸中毒等。住院病人高钾血症 发生率在1 3 到1 0 左右，其中3 5 到7 5 的住院病人高钾血症为药物引起【2 】，例如保钾 利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂等。 2 中药可能引起高血钾的机制 中医中药是祖国医药的一块瑰宝，在临床 应用上具有悠久的历史，特别是在治疗容易引 起高钾血症的急慢性肾脏疾病上有其独特的 疗效。临床上有中药可致高钾血症的说法，但 近年来公开发表的文献研究对中药引起高血 钾的机制研究较少，且多集中在中药饮片中钾 离子的含量测定上。经过大量的文献收集与分 析，本文将中药可能导致高血钾的机制总结如 下： 2 1 抑制钾的排出 2 1 1 泽泻泽泻利尿作用机制与螺内酯相 似，通过直接作用于肾小管的集合管，抑制钾 离子与酸的排泄，同时抑制钠离子的重吸收而 产生利尿作用 5 】。 2 1 2 益母草益母草的主要成分为益母草 水苏碱、益母草碱，这两种成分可以增加大鼠 尿量，尿液中的离子分析表明，两种生物碱成 分增加N a + 的排出量，而使K + 的排出量减少， C I 含量也有所增加。提示益母草可作为一种作 用和缓的保钾利尿药使用 6 】。 2 ，1 3 茯苓茯苓具有利尿消肿的作用，其 1 7 2 中华中医药学会2 0 1 4 年医院药学分会学术年会、世界中联中药专业委员会2 0 1 4 年国际学术会议暨北京药师协会慢病防治药学专业委员会成立大会 主要有效成分为茯苓素。茯苓素具有和醛固酮 及其拮抗剂相似的结构，体外可竞争醛固酮受 体，体内逆转醛固酮效应而不影响醛固酮的合 成【3 J 。醛固酮受体拮抗剂能够在远曲小管和集 合管抑制N a + - K + 与N a + - H + 交换，引起水和钠 的排泄，但K + 的排出减少，进而升高血钾。同 时，元素测定发现茯苓具有较多钾盐 4 】，也是 本药可能引起高血钾的原因。 2 2 含钾离子量较高 中药饮片中往往含有不同剂量的钾。有人 将第五版中药学教材中介绍的3 0 8 种常用中药 煎煮，测定其中钾的含量，含钾量 0 5 m m o l g 的中药有1 3 味，从高到低依次为大青叶、马 齿苋、白豆蔻粉、茵陈、早莲草、鸭跖草、半 边莲、紫花地丁、金钱草、蒲公英、细辛、淡 竹叶、红花。按照中药不同的取材部位分类， 全草、花和叶子入药的中药含钾量较高，而根、 茎、动物昆虫、矿物类则含钾量较低；对于水 煎剂含钾量 0 1 m m o l g 的1 3 4 味中药，根据中 药功效分类，清热及补益类所占最多；尤其是以 全草、花、叶入药的清热药，含钾量更高，平 均达( 0 4 0 6 + 0 2 7 7 ) m m o l 9 1 7 1 。 如果口服一剂富含钾的中药方，给予常规 剂量，例如金银花l O g 、连翘1 0 9 、桑叶1 0 9 、 薄荷6 9 、蒲公英3 0 9 、大青叶3 0 9 、淡竹叶1 0 9 、 紫花地丁3 0 9 、半边莲1 0 9 、甘草3 9 ，其一剂 中药总含钾量可以达到8 8 2 7 m m o l L ，相当于 3 4 4 9 ，如果煎煮2 次分服则更高，对于高钾或 排钾障碍者有很大危险【，】。 3 几种应警惕的高钾血症的高危因素 3 1 病理状态正常成年人排钾的主要途径 是尿液( 约占8 0 ) ，肾脏对钾的排泄能力很 强，而且比较迅速，在肾功能良好时，其排钾 量与人体钾摄人量大致相等，过多钾摄入也不 会引起血钾的异常增高。高血钾的病因主要是 由各种急慢性肾功能衰竭引起，其次为代谢性 酸中毒，还有烧伤、糖尿病酮症酸中毒、大量 输入库存血液等【8 】。急慢性肾功能不全患者往 往会有很多合并用药，更是要警惕药源性高血 钾的发生。中医中药对于慢性疾病的治疗有一 定的疗效，但是对于潜在的肾功不全的病人， 如既往多年高血压、糖尿病的患者很有可能合 并慢性肾功障碍，长期服用中药( 特别是全草、 花、叶类成分居多的中药) 应定期监测血钾。 3 2 合并用药很多西药容易造成药源性高 血钾。非选择性B 受体阻滞剂，抑制儿茶酚胺 刺激的肾素释放，进而减少醛固酮的合成，还 可以减少细胞对钾的摄取，导致高钾血症。静 脉注射氨基酸( 赖氨酸、精氨酸) ，使钾离子 从细胞内向细胞外间隙移动交换这些氨基酸， 也可能发生高钾血症。过量的地高辛由于剂量 依赖性的减弱N a + - K 十A T P 酶，也会导致血清 钾含量增多。非甾体抗炎药N S A I D s 通过抑制 肾前列素合成，诱发相对低肾素性醛固酮减少 导致高血钾。A C E 抑制剂和血管紧张素I I 受 体拮抗剂通过诱导醛固酮减少，并且使血管紧 张素I I 引起肾小球后小动脉收缩减弱导致钠 和水向远端肾单位转运减少，从而导致高钾血 症。保钾利尿药阿米洛利、氨苯蝶啶和螺内酯， 也会导致血钾升高【2 】。若临床上患者合并使用 上述西药，且具备高血钾的病理因素如肾功异 常等，就要考虑高钾血症发生的可能性。特别 像肾功能障碍人群，常用中药包括利尿作用的 茯苓、泽泻，长期服用可能升高血钾。特别是 合并使用中药时，由于中药对血钾的影响并没 有量上的明确性，因此常被忽略。对于高钾血 症的高危人群，更应警惕。 4 结语 本文所提出观点均根据己公开发表的文 献加以分析归纳，其中尚存有需讨论之处。中 药本身有效成分繁多，物质结构复杂，且呈现 多系统多靶点的全方位作用。由于文献中实验 部分均为动物实验，因此人体实验结果是否符 合动物实验尚未可知。另外，茯苓作为一种潜 在的醛固酮受体拮抗剂，尽管按照机制来说能 够升高血钾，但也有文献认为茯苓能够激活 N a + 一K + - A T P 酶，此酶的激活可能会带来低血钾 的风险。动物试验中均测试了尿钾的含量或尿 中N a + K + 的比值，认为茯苓使实验动物尿钾含 量增高，但所有文献均未测试实验动物血钾的 变化。作者认为茯苓导致实验动物尿钾增多， 与茯苓中钾的含量非常之多有关，且这也是茯 苓可能导致高血钾的原因之一。因此仍将茯苓 作为可能导致血钾升高的天然药物之一。 综上，中医中药对慢性疾病的治疗效益不 容忽视，往往有西医西药达不到的疗效，但对 1 7 3 中华中医药学会2 0 1 4 年医院药学分会学术年会、世界中联中药专业委员会2 0 1 4 年国际学术会议暨北京药师协会慢瘸防治药学专业委员会成立大会 于高钾血症的高危人群，长期服用中成药或中 药汤剂应监测血钾，避免高钾血症的发生。 参考文献： 】陈灏珠实用内科学第】0 版北京：人民卫生出 版社 M ，1 9 9 7 7 7 9 2 】2 徐蜀远，季晓丽药源性高钾血症【J 】国外医 药( 合成药生化药制剂分册) ，2 0 0 1 ，0 6 ：3 6 7 3 6 9 3 邓刚民，许津茯苓素：一种潜在的醛固酮受体 拮抗剂明中国抗生素杂志，1 9 9 2 ，1 7 ( 1 ) ：3 4 4 】张晓娟，江海，唐洁，等原子吸收光谱法测定茯 苓中微量元素的含量【J 】光谱实验室2 0 1 0 ，3 ，2 7 ( 2 ) ， 6 3 7 - 6 4 0 5 沈映军中药药理学( 第2 版) M 】_ j E 京：人民卫 生出版社2 0 1 1 ：3 9 1 6 晁志，马丽玲，周秀佳益母草中生物碱成分对 大鼠的利尿作用研究 J 】时珍国医国药，2 0 0 5 ，1 6 ( 1 ) ：1 1 7 】王宇晖，楼正青，陈筱凡常用中药水煎剂含钾 量分析 J 】中国中西医结合肾病杂志，2 0 0 4 ，0 9 ： 5 3 1 5 3 2 8 李国华，刘飞奇，廖利珍，等高钾血症1 4 4 例病 因及治疗临床分析 J 】医学理论与实践，2 0 0 2 ， 0 5 ：5 1 2 5 1 3 苦碟子注射液不良反应4 例及药学监护情况分析 华国栋，巩颖，张彦丽，郑飞，张谦，桂月( 北京东方医院1 0 0 0 7 8 ) 摘要目的：探讨临药师参与临床用药监护的工作模式和作用，总结药学服务实践经验。方法：开展苦碟子注射液用 药监护工作，密切监测患者用药情况及其引发的药物不良反应，及时分析原因，与护士和医生交流，提出合理用药 建议。结果：临床药师所提苦碟子注射液用药建议得到临床充分采纳，完善了临床诊疗方案，显著降低苦碟子注射 液不良反应发生率。结论：临床药师工作要展开全面药学工作的同时，还要与护士和医生进行有效的沟通，保障药 物的安全使用。 关键词苦碟子注射液；临床药师；用药干预；药物不良反应 苦碟子异名满天星，为菊科植物抱茎苦荬 菜I x e r i ss o n c h i f o l i a ( B g e ) H a n c e 当年生幼苗， 味苦辛、性寒，具有清热解毒、凉血、活血、 排脓、止痛之功效【l 】o 苦碟子注射液是以抱茎 苦荬菜全草为原料制成的中药注射剂，具有活 血止痛、清热祛瘀之功效，用于瘀血痹阻的胸 痹，临床上多用于治疗心脑血管疾病及糖尿病 并发症，也有研究表明其对眩晕、耳聋、肿瘤 等疾病均有一定疗效【2 】。苦碟子临床应用较为 广泛，在我院引发数例药物不良反应，引起重 视，临床药师随即开展苦碟子注射液单品种用 药监护工作，目前共监测用药患者5 3 4 例，其 中发生药物不良反应患者4 例。 苦碟子注射液临床用药监护情况 我院苦碟子注射液临床基本用药概况 随着苦碟子在临床的广泛应用，临床药师 于2 0 1 2 年2 月开始对苦碟子注射液进行用药 监护，凡使用苦碟子注射液的住院病人均及时 被纳入观察对象，无遗漏病例，至今共监测用 药患者5 3 4 例。 临床中苦碟子注射液用于冠心病、脑梗死 及血管闭塞性疾病的治疗，患者中医诊断多为 中风病、痹症、青筋腿、脱疽等。苦碟子注射 液均采用静脉滴注方式给药，每次2 0r n L 4 0 m L ，其中以4 0m L 较为常见，采甩2 5 0m L 氯 化钠注射液或5 葡萄糖注射液作为溶媒配 制，每日一次，疗程多为7d 1 4 d ，常与舒血 宁注射液、马来酸桂哌齐特注射液、前列地尔 注射液等扩张血管，改善血管微循环类药物联 合使用。 临床药师所监测的5 3 4 例病例多为老年患 者，其中7 0 岁以上者占6 8 1 6 ，此类患者具 有基础疾病多，病种复杂，反复发病，多次入 院的特点。为达到临床治疗目的，患者经常需 要多类药物长期联合使用，导致药物不良反应 的发生和增加，影响临床用药安全性，需要临 1 7 4