全血是严重创伤性出血复苏的首选产品。它包含所有氧输送和止血所必需的血液成分，其比例和浓度接近生理水平。本文就储存全血（SWB）和新鲜全血（FWB）等相关理论、基本原理、用途和限制分别进行阐述。
当有资质的血液中心采集、储存血液并进行输血传播疾病(TTD)检测时，要在全血(WB)中加入经FDA批准的含有柠檬酸磷酸盐葡萄糖(CPD)，柠檬酸磷酸盐双葡萄糖(CP2D)或柠檬酸磷酸盐葡萄糖腺嘌呤(CPDA-1) 等抗凝剂的血液保养液。全血(WB)用CPD和CP2D可在1-6℃保存期延长到21天；或用CPDA-1可在1-6°C下放置35天。文中所述WB在这里指定为存储全血(SWB)。
目前CPD和CPDA-1保存的 SWB由军队血液计划(ASBP)提供。SWB的保质期由抗凝剂的容量决定，以维持红细胞(RBC)的完整性。在批准的最大储存期限内，可将SWB体外止血参数保持在可接受的水平(如用CPDA-1保存甚至可达35天); 然而，WB储存两周以后，其止血功能可能发生差异，需要补充更新鲜的全血单位或成分血，尤其是血小板(PLTs)以促进止血。
新鲜全血(FWB)是指紧急情况下从“流动血库”(WBB)收集的全血。FWB既可以在室温下储存，也可以在收集后24小时内使用(目前的做法是，如果不使用就销毁它，但现有数据表明，在室温下收集和储存后，它可以在72小时内使用) 或者可以在收集后的8小时内冷藏成为SWB。FWB被认为具有完全的止血功能。FWB尽可能从预先筛选的献血者那里收集，但在输血前未进行完整的TTD检测；这使得它在民用环境中使用没被FDA批准。由于FWB具有更高的疾病传播风险，它只用于无法获得检测血液制品和急需输血的情况。
输注WB最重要的安全考虑是供体红细胞与受体预先形成的抗A和/或抗B抗体兼容以避免急性溶血性输血反应(又称主要不匹配)。来自O型供者的WB含有的红细胞与所有受体兼容，但O型WB中的血浆含有抗A和抗B抗体，就可能导致非O型受体的溶血(也就是轻微不匹配)。有两种方法可以降低这种风险:(1)只输注群体特异性WB(即A对A, B对B, AB对AB, O对O)；(2) O型WB可测定抗A和抗B抗体滴度而且只有含有低效价抗体的单位(例如，滴度<256盐水稀释，即时旋转法)为“低滴度OWB”(LTOWB)和这些也被用作“通用WB”。在二战以及朝鲜战争和越南战争中LTOWB被广泛用于复苏，成为当时的输血的医疗标准。注意，LTOWB可以是SWB，也可以是从在WBB协议中预选的O型捐助者中收集，因此被认为是FWB(例如Ranger O Low滴度或ROLO协议)。
通常ASBP向部署单位提供的SWB是LTOWB，若输注群体特异性WB，供者-受体血型不匹配和导致溶血的风险相对较高，而O型红细胞，LTOWB的溶血风险要低得多。ASBP收集男性献血者和从未怀孕的女性献血者的WB，或者来自女性捐献者抗人类白细胞抗原抗体检测呈阴性。[这降低了输血相关急性肺损伤、输血相关急性损伤的风险，是美国血库协会/美国食品医药品局 (AABB/ FDA的要求]。
WB来自Rh阳性和阴性献血人群。应尽一切努力将Rh阴性WB或RBCs输注给具有生殖潜力的女性受助者(<50岁)和未知血型，以避免在RhD阴性患者中的同种异体免疫，从而减少未来的怀孕中胎儿/新生儿溶血性疾病(HDFN)的风险。当紧急情况需要使用FWB时，从WBB预选的献血者中收集LTOWB也优于群体特异性输血 (即只要可能FWB就应该是LTOWB)。简而言之，在未来的应急操作中，大多数WB将是LTOWB，其中大部分可能是SWB。LTOWB在AABB标准下使用是被认可的(AABB标准第31版，2018年4月1日起生效)。
所有WB产品(SWB, FWB和LTOWB)都适用于大量失血患者的复苏。WB特别是LTOWB，是失血性休克患者院前治疗的首选复苏产品，一般用于需要紧急输血的出血患者。WB应用于这些紧急情况，不应常规用于治疗孤立的血液成分缺乏症(如无出血的贫血住院患者)。
第一次记录在案的动物对动物(狗)输血是1665年在牛津由理查德·洛尔进行的，接着1667年让·巴蒂斯特·丹尼斯进行了第一次动物向人输血。而英国产科医生詹姆斯·布伦德尔于1818年进行了第一次人对人的输血。20世纪初兰德斯坦纳对ABO血型分类系统进行了分类，基于这一里程碑式的发现，奥滕贝格于1907年完成了第一次输血前交叉配型。早期的Rh分型方法是由兰德斯坦纳和维纳在1940年发明的。在军事环境中，自1917年第一次世界大战以来，全血已被广泛用于军事冲突中的伤员复苏。全血是大多数献血的起点，在世界各地无法生产血液成分的地方，全血继续被广泛使用，也可用于需要启动体外循环泵的儿童心脏手术。
血液安全和可持续性是全球性问题。在需求大于供给的情况下，使用成分血可支持血液服务的可持续性发展，使用的成分血允许血液的每个成分的最佳存储条件，最大限度地减少溶血反应和支持精确治疗。如使用红细胞治疗贫血，新鲜冷冻血浆(FFP)替代丢失或消耗的凝血因子，PLTs治疗血小板减少和血小板异常，冷沉淀治疗低纤维蛋白血症。全血包含所有血液组分在其中添加一定剂量的抗凝剂和防腐剂，用于提供更浓缩的产品，可治疗需要替换所有血液组分的出血患者。成分疗法的广泛应用推动了血液制品治疗领域不断拓展。基于上述原因，回顾近年来WB与成分血的临床数据，血库更喜欢储存成分而不是WB。血库倾向于储存成分而不是WB。
目前，现有的临床数据表明使用WB治疗出血的结果至少与使用包括红细胞、血浆和PLTs在内的成分疗法一样好。需要输血的重伤员战斗死亡率很高(约为10-20%)，而最有可能的是从早期和适当的输血策略中受益。
针对伊拉克自由行动(OIF)和持久自由行动(OEF)期间一项需要输血伤员的大型回顾性队列研究表明，当红细胞、FFP和PLTs最初按1:1:1的比例输血时，输血伤员的生存获益显著。最近一项针对平民创伤患者的随机试验表明，1:1:1的输血比例可改善早期止血效果，并减少最初24小时内因出血死亡的人数，但对24小时或30天的总生存率没有显著的统计学改善。两个比较战斗伤亡的FWB与成分血疗法(包括PLTs)回顾性研究分析显示，一项研究表明，在严重战斗损伤的复苏过程中使用FWB可以提高潜在的生存效益，另一项研究表明，FWB相当于成分血疗法。这些研究强调了为严重出血患者提供全血的所有组分(红细胞、血浆和血小板)的重要性，特别是在复苏早期，出现创伤性凝血障碍时，以1:1:1的比例使用WB或组分对出血患者进行复苏是可接受的；产品的选择可以根据实际情况进行指导。一项回顾性登记研究评估了接受SWB和组分的平民患者的结果，发现与使用SWB相比，使用成分血与死亡风险增加相关。最近的另一项研究发现，储存的LTOWB在用于非O型平民创伤患者的复苏时输注1 - 2个单位，不会引起溶血;这一结果已经扩展到受助者可接受3-4个单位的WB。
SWB和FWB以接近生理比例提供FFP:RBC: PLTs，并将出血患者失去的部分恢复。需要注意的是，损伤控制复苏推荐的成分血 (PLTs:血浆:RBC) 1:1:1的比例并不能完全地重建WB。由于抗凝剂和红细胞添加剂溶液的存在，1:1:1的比例产生稀释的血液混合物，红细胞压积为29%，血小板计数约为90000 /μL，凝血因子被稀释到WB浓度的62%左右。相比之下WB单位不包含扩展存储RBC添加剂溶液，提供的红细胞压积35-38%，血小板计数15 - 20万/和凝血因子约为捐献前水平的85%。此外，WB只在一种产品中提供所有所需的血液组份，只需要冷藏即可储存(即与红细胞储存和运输的条件相同)。相对组份治疗需要多种产品和存储方式(如PLTs可制冷，冷冻和一般室温储存与搅拌，尽管PLTs也可冷藏)，而且极大的增加了临床团队的工作量和复杂性。
有执照血液中心在收集和提供SWB和组份治疗时必须要有相同水平的TTD安全性资质。需要注意的是，由于标准室温储存PLTs的保质期极短(5天)，所有在部署环境中输注的血小板产品都是在战区收集的，在输注前不进行TTD测试，这使它们成为非FDA批准的产品。近年来的研究显示单采血小板制品可在冷藏条件下保存5天以上，并在冷藏期间最大程度保持止血功能至少21天，冷藏PLTs在急性止血方面优于室温储存的PLTs。PLTs冷藏与室温保存的随机临床试验显示在心脏手术病人中，使用冷冻PLTs可减少患者的失血量。目前根据CENTCOM的政策，单采血小板在战区冷库的存储时间限制为10天，因此这些血小板产品也必须在现场收集，不能进行输血前的TTD检测(非FDA批准的产品)，可见与使用手术室内收集的PLTs或FWB组分治疗相比，在有执照血液中心收集并充分检测的SWB具有较低的TTD风险。
对于出现失血性休克的伤病员，输血策略包括FWB与红细胞和血浆，而与仅使用储存组分(FFP, RBCs,和PLTs)相比，存活率有所提高。与SWB或组分疗法相比，FWB在恶劣的条件下更容易获得，只需有献血者在场和简单的收集设备，但安全的FWB收集和输血需要在部署前适当的培训和仔细的献血者评估。FWB没有失去与储存有关的不稳定凝血因子或血小板活性，接近生理性红细胞压积，不受红细胞“储存病变”的影响。红细胞储存损伤是指红细胞在体外储存过程中的变化，包括细胞膜可塑性的丧失，二磷酸甘油酸，三磷酸腺苷，一氧化氮，以及其他可能导致向组织输送氧气减少的因素以及产生的各种病理生理过程。特别是近期的几项随机试验评估红细胞储存年限对红细胞储存损伤影响，没有在评估人群中检测到红细胞储存损伤的临床危害。大容量输血(>7单位RBCs)的ABLE试验二次分析表明红细胞储存时间越长，死亡率越高，这一结果可能是由于适应症的混淆，即患者有较高的死亡率是因为更广泛的出血，而不是由于接受了较老的红细胞。在某些弱势群体中需要大量输血，无论是成分疗法还是用SWB，红细胞储存的效果还没有进行过严格的评估。输血红细胞年限对外伤患者出现的指征混淆，它产生的的影响很难梳理出来。
总的来说，SWB和FWB与成份血相比至少提供了相当的性能和安全性，还有非常引人注目的物流优势，在院前复苏中尤为重要。在大多数部署情况下医院复苏过程中有严重出血的病人也可紧急发放WB。
WB的使用有平衡优势，含血小板成分的治疗包由于增加的其储存时间因此具有了含血小板复苏的可用性。SWB在CPDA-1中可储存35天，有效血小板储存时间较标准室温单采血小板单位储存增加了7倍(目前的标准),允许含有血小板的产品(SWB)维持一定库存。在恶劣的环境中单采的PLTs是不能用的。此外必须要清楚在整个医疗保健交付平台的范围即使在主要的医疗中心，血小板单位也经常短缺，只有使用SWB可以缓解血小板短缺。可见由于绝大多数可预防的大出血死亡都发生在入院前，和SWB的物流效益令人信服，这使得SWB在院内和院前复苏中都优于血液成分。基于上述功效、安全性和后勤方面的考虑，战术战伤救治上的联合创伤系统(JTS)委员会和国际创伤组织如THOR已经推荐WB作为创伤性失血性休克患者的首选复苏产品。
使用FWB的风险包括但不限于输血传播感染的风险增加(例如，艾滋病毒、乙型/丙型肝炎、梅毒)，还有当提供ABO相同的WB时，由于使用FWB时潜在的混乱和紧急情况，及文书错误等导致重大失配风险增加。此外，野外条件本身就不卫生，可能会增加FWB的细菌污染风险。在OIF/OEF期间，美军大约有近1万例接受了FWB输血，其中导致一例丙型肝炎(HCV)，一例T 淋巴细胞病毒(HTLV)血清阳性，还有一例发生致命的输血相关移植物抗宿主病。FWB未经FDA批准不能作为输血常规用于日常临床。为图方便对没有严重立即危及生命的损伤的患者，使用FWB是不合适，它应是最严格控制的血液制品的替代品。只有当其他血液制品无法按可接受的速度送达时，为了维持正在失血的患者的复苏时才可使用FWB。或当特定的储存产品不可用时(如SWB, RBCs,FFP, PLTs,冷沉淀)，或者当储存的组份不能充分复苏一个立即危及生命的伤员。另外通过对FWB捐助者的研究没有发现捐助后参与军事行动的能力显著下降。因此FWB收集将对任务结果产生不利影响的担忧尚未得到证实，当FWB的使用条件满足时，不应排除对WBB的激活。
在接受紧急输注O型RBCs或A/AB型血浆或LTOWB (SWB或FWB)的患者中，应尽一切努力获得输血前的血液样本，以确定受助者的原生血型。如果血液样本是在输注LTOWB或O型RBCs后获得的，那么使用所部署的设备可能无法确定患者的血型。因此接受LTOWB的未知血型患者将在入院后一个月内继续接受LTOWB或O型RBCs以满足其急性输血需求。这会耗尽LTOWB和O型RBCs的库存，以及A或AB型血浆库存。
−SWB在美军实践中就是LTOWB，是严重出血复苏的首选产品(院前和院内)。SWB简化了输血的后勤工作，可更快地且方便的实施输血抢救伤员，以及可以增强医疗机构应对大规模伤亡(MASCAL)挑战的能力。
−SWB的使用指征是危及生命的出血。出血危及生命的评估主要是建立在临床基础上，通过患者的生命体征、血流动力学、体检、损伤机制和休克的实验室指标和止血措施来实施。当SWB或全成分治疗不可用时，应保留使用FWB。
−当无法使用SWB时，血液成分疗法(1:1:1)是治疗危及生命的出血的可接受选择。在选择复苏策略时，应考虑血液成分疗法潜在的疗效降低、安全性和后勤物流方面的影响因素(表一)。
功效
安全
物流
完整的程序细节包括WBB的文档可在JTS网站上查阅
使用FWB的决策是一项医疗决定，必须由充分了解临床情况和兼容血液制品的可用性的医生做出。所有WBB计划应该建立在风险评估和潜在的大量出血的伤亡的基础上。风险的计算应包括医疗情报评估其中还有感染病流行率和预防保护措施的必要性。需要与联合血液项目官员(JBPO)协调建立WBB项目。一般来说FWB使用应仅限于预计需要输血的伤员，当医生确定SWB或最佳组分疗法无法获得或供应有限，或患者对SWB或组分疗法治疗无反应等。在启动FWB流程的决定前首先，应与相关的MTF医疗权威管理机构 (例如，DCCS、创伤主任、创伤外科医生)和实验室/血库OIC等协商。其次，应咨询首席外科医生和/或设施OIC。
在WBB计划中注册的预选献血者最好由现役、现役预备役、现役国民警卫队和其他国防部受益者组成。FWB首选供体是完全预选的低滴度O型供体。而之前的低滴度捐献者是否需要再次将他们的抗A和抗B验证为低滴度，然后再将他们捐赠的WB单位作为LTOWB发放，这一问题尚有争议，但很可能成为平民医疗标准。接下来，考虑对其他血型的献血者进行充分预选，以便进行特定人群的输血(例如，A到A)。只有在没有其他供体时，才应考虑未进行TTDs预先筛查的供体;仔细的记录病史可以改善供体风险分层。注意！在炮火下的战术护理或MASCAL场景等混乱状态下，或者没有足够数量的血液分组设备，使用未知抗A和抗B滴度的O型FWB可能比试图匹配献血者和受血者之间的血型更安全，因为主要不匹配导致溶血风险大于输高滴度O型单位(非常高滴度单位相对不常见)的非O型受血者。事实上，这一策略已被部署在阿富汗的一个前沿外科小组成功地采用。
美国的献血者应该按照美国FDA的标准进行筛选。联军应根据相关的国际或国家授权标准对进行审查(如针对北约伙伴的欧洲血液指令标准)。由于各国在血源性疾病筛查方面存在差异，流行病发病率也存在差异，因此不会常规将联军作为捐助者。但若联合血液计划办公室(JBPO)审查了筛选程序，并且得到作战指挥外科医生和ASBP认可，则可从预选的联军伙伴部队收集血液。联军的筛选结果必须提供给JBPO;因为需要与JBPO协调。计划中的联合行动应解决捐助小组间互动性问题。非联军外籍人员应作为最后手段使用。
使用未完全筛查传染性病原体FWB的医疗决定，必须要充分考虑风险和效益，并应在伤亡记录中完整记录充分体现。
伤员身份识别牌上的血型有时会有误差(最近的相关数据显示错误率约为4%)，因此无论献血者还是受血者不能依赖常规方法来确定血型。ABO/Rh验证的识别标签仅应作为最后选择使用。
使用非标献血材料和设备可导致血液采集过程中凝血激活和/或凝结，对血液制品的安全性、纯度或效力产生不利影响或引起不良输血反应;因此只能使用授权的设备和材料。
在签发输血用FWB之前，应核实输血单位（血袋）的ABO血型和Rh血型，输血前应按照ASBP要求快速传送传染病检测血样(如HIV、HCV和HBV)，如果在输血前无法进行检测，仍应对献血者进行输血后样品的快速传染病检测。
应利用战区医疗数据存储(TMDS)的血液门户，记录FWB捐赠和传染病检测结果。必须跟踪FWB捐赠的频率。一般来说，每8周(56天)从献血者处收集WB单位的频率不应超过一次。捐赠之间的间隔对恢复献血者红细胞质量和铁储备很重要，除非有最极端情况下，不应缩短。经常献血的献血者即使没有贫血也可能出现缺铁。缺铁会导致疲劳、注意力难以集中、异食癖、不安腿综合征(RLS)，如果不及时治疗最终会导致贫血。铁缺乏症可以通过测定血清铁蛋白水平来诊断(缺乏定义为男性铁蛋白<30微克/升，女性铁蛋白<20微克/升)。
部队已在部署的环境中，可能无法测量铁蛋白水平，但献血者的缺铁风险依然存在包括:年轻献血者(20岁出头)，绝经前女性，频繁献血者(男性≥3次/年，女性≥2次/年)和献血者献血时血红蛋白接近临界值 (男性13.0g/dL，女性12.5g/dL)。在应用于高危供者，特别是可能被要求捐献的低滴度O供者之前，应考虑对铁蛋白进行筛查。在启用高危献血者之前，应进行铁蛋白筛查，特别是低滴度O型献血者，他们可能会被要求频繁捐献。对高危献血者或有缺铁症状的献血者应考虑进行经验性补铁：[硫酸亚铁325毫克(65毫克元素铁)，葡萄糖酸铁325毫克(38毫克元素)或含铁的复合维生素(18-19毫克元素铁);每天一片，坚持60-120天可补足铁储存]。有铁缺乏症记录的患者(铁蛋白水平低于以上所述)应补充铁，并监测其反应。
由于无法预测FWB的需求，MTF工作人员应制定一个稳定可操作的应急行动计划，包括实验室/血库，及外科和麻醉提供者，并与联合血液项目官员协调。由于实验室人员数量有限，且需要这些人员完成其他实验室检测要求，该计划必须包括其他人员协助甄别和收集献血者的过程。同时计划应定期复习和演练。设备和消耗品应注意储存条件和有效期限并定期检查。
计划和准备实施FWB的关键是献血者筛查和紧急全血采集的基础知识和技能演练。
对于危及患儿生命的出血，没有不使用WB的生理原因。它应该滴定到临床反应类似于一个成人病人的复苏。
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来源：https://academic.oup.com/milmed/article/183/suppl_2/44/5091133by guest on 26 September 2022
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