心源性休克中肾脏和肝脏功能障碍

中国石油中心医院EICU 边毓尧

重症行者翻译组

目的

器官功能障碍是心源性休克的一个重要特征。积极的血运重建和现代的重症监护治疗改善了心源性休克的预后，但死亡率仍然高得令人难以接受。本文就心源性休克时肾、肝功能不全的患病率、表现、治疗及临床影响进行综述。

最新研究

心源性休克患者更常见的几种并发症使他们有发展为包括肾和肝功能不全在内的多器官衰竭的风险。肾、肝损伤和功能障碍会显著增加心源性休克患者的死亡率。对这类病人的管理要求积极监测器官功能，了解器官损伤的诊断标准和损伤分类。SOFA评分用于预测出现器官损伤的危重病人的死亡率，也可用于心源性休克，但存在专门针对心源性休克的风险预测模型。反映心源性休克不同激活途径的生物标志物与器官功能不全的严重程度相关，可提高心源性休克的风险预测。初步数据表明，它们甚至可以成为未来的治疗目标。

总结

监测肾和肝功能并确定这些器官的损伤和功能障碍对于心源性休克患者的治疗和死亡风险评估至关重要。

介绍

器官功能障碍与心源性休克的临床综合征有着内在的联系。根据定义，器官灌注不足是循环性休克的主要表现。严重或持续的低灌注可导致器官损伤，表现为脑、肺、肾或肝功能障碍。在80%的病例中心源性休克是由急性冠脉综合征（ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死）引起的。与20世纪末相比，在配备适当的ICU中积极和早期的血运重建以及重症患者的现代管理，可改善心源性休克的预后。尽管如此，心源性休克的死亡率仍然高得令人难以接受（住院和90天死亡率超过35-40%），而且在过去十年中，预后的积极发展已经停滞。在急性心肌梗死（CS-AMI）相关心源性休克患者中，机械循环支持或完全冠状动脉血运重建尚未被证明能进一步提高存活率。除缺血或持续性血流动力学损害外，其他机制似乎是导致心源性休克持续高死亡率的原因。

这篇综述将讨论心源性休克中肾和肝功能障碍的患病率，表现，管理和临床影响。

心源性休克患者特征、器官功能障碍和死亡率

心源性休克的治疗和转归的时间趋势伴随着患者特征和并发症的同时变化。心源性休克患者高血压、糖尿病、明显动脉粥样硬化性疾病和慢性肾功能不全的患病率较高，将使他们更容易受到“急性-慢性”器官损伤。

来自于一个大型住院病人数据库（国家住院病人样本；>440000例急性心肌梗死所致心源性休克的患者）的分析报告说，近三分之二的患者（64%）出现非心脏性（呼吸、肾、肝、神经或血液）器官衰竭，其中约半数患者有两个或两个以上器官系统衰竭（占总人口的32%）。在2000年至2014年期间，各种类型器官衰竭的发生率呈快速上升趋势，导致2014年（参考2000年）多器官衰竭的调整优势比（OR）为4.6。在多变量分析中，呼吸衰竭（43%）和肾功能衰竭（35%）是最常见的器官衰竭类型，它们分别与近70%的住院死亡风险增加相关。虽然肝衰竭不太常见，但它与死亡风险密切相关[OR 1.98；95%可信区间（95%可信区间）1.94–2.04]。每增加一次器官系统衰竭，死亡率都有明显的逐步增加。发生多器官衰竭的患者有较高的并发症负担，尤其是肾脏疾病的患病率较高。确实，管理心源性休克患者需要对器官功能障碍和多器官衰竭的检测、诊断和处理有深刻的见解。

除患者特征外，心源性休克的原因可能在器官功能障碍的风险中起作用。尽管许多研究焦点集中在CS-AMI患者的血运重建策略和血流动力学支持上，但很大一部分心源性休克患者还会有其他原因。

器官损伤和功能障碍的定义和检测

器官功能障碍的发生率在很大程度上取决于定义以及数据是前瞻性收集还是回顾性收集。大多数关于心源性休克中器官特异性功能障碍发生率的报告是基于对记录的回顾性分析，因此结果取决于可用的变量以及这些记录中数据捕获的性质和质量。基于诊断代码（即ICD-9/10）的数据库在确定需要肾脏替代治疗（RRT）的病例时可能是准确的，但缺乏识别较轻急性肾功能不全的敏感性。同样的警告适用于心源性休克和其他器官功能障碍的鉴别。随机临床试验允许前瞻性的数据收集，但研究人群受研究纳入和排除标准的限制。

肾损伤和功能障碍报告最好符合KDIGO急性肾损伤（AKI）的临床实践指南。对心源性休克的研究很少。尽管通常将肾功能定义为根据内源性过滤指标（eGFR肌酐；eGFR胱抑素C）估算的肾小球滤过率，但估算公式不适用于肾功能快速变化的情况。在研究中，对RRT或血液透析的需求被不同地视为AKI的标准或反映AKI的严重性，或者被归类为终点。由于危重病人开始（或停止）RRT的临床适应证可能是可变的，因此应谨慎解释。

评估肝损伤和功能障碍更为复杂。肝损伤通常通过血浆中肝酶的升高来检测，如转氨酶和胆汁淤积的标志物。它常发生于急性心力衰竭，可由低血压、充血或两者兼而有之。在危重病人中观察到的缺氧（或缺血性）肝炎通常是指转氨酶显著升高（>20xuln）的肝损伤。在检测肝细胞损伤时，丙氨酸转氨酶（ALT）比天冬氨酸转氨酶（AST）更为理想，尤其是在CS-AMI中，因为AST水平在心肌损伤中也会增加。急性肝衰竭（ALF）是一种严重的疾病原因。ALF存在多种定义和分类系统，要求基本上都包括肝性脑病。肝功能不全和肝功能衰竭临床表现为凝血因子和其他蛋白质（如白蛋白）合成受损、糖异生受损导致低血糖和/或乳酸清除率降低。

心源性休克中的肾功能不全和急性肾损伤

肾脏接受大约25%的心输出量，是一个特别容易受到心源性低灌注的器官休克。神经激素循环休克引起的反应直接影响肾脏对水和盐的处理。尽管肾小球的血流和灌注有自动调节机制，但肾脏的结构和功能对缺氧高度敏感（例如在髓质内）。肾功能不全临床表现为少尿/无尿和滤过标志物（血浆肌酐或胱抑素C）水平升高。表1总结了AKI的分类。

在一项对心源性休克前瞻性、多中心、观察性队列研究（CardShock研究）中，AKI的发病率为31%。使用血浆肌酐（AKI-Crea）或胱抑素C（AKI-CysC）定义的AKI发生率没有差异。在前面提到的大样本中，CS-AMI中AKI的发生率非常相似（35%），而在其他国家甚至有更高的报告。大约6%和27%的心源性休克患者需要接受RRT治疗。将少尿作为心源性休克中AKI的标准大约50%的患者将被归类为AKI。由于长期少尿（<0.5ml/kg/h持续>12h）或严重少尿（<0.3ml/kg/h>6h）会影响预后，因此诊断KDIGO 1期的AKI尿量标准在心源性休克中的应用需要进一步评估。

在21世纪，心源性休克中AKI的发生率似乎随着时间而增加。心源性休克中的多种合并症，尤其是心力衰竭和普遍的肾功能不全，以及其他非心脏器官损伤的发生增加了AKI的风险。最后，心源性休克的原因将影响AKI的发生率。CS-AMI比发生心源性休克的Takotsubo心肌病，发生AKI的风险更高。

在任何情况下，无论是否需要RRT，AKI都与心源性休克的死亡率增加有关（表2）。

急性肝功能障碍

肝脏是一个循环丰富的大器官，在心源性休克中有缺血或缺氧损伤的风险。心力衰竭时出现的肝充血也是心源性休克肝功能不全的一种可能机制。

在心源性休克中，急性肝功能不全比肾损伤更常见。在全国住院病人样本中，心源性休克肝衰竭的报告发病率在过去十年中上升到10%以上。肝功能衰竭与1.98（95%CI1.94-2.04）的校正死亡率相关。在IABP-SHOCK II试验中，18%的患者出现了缺氧性肝炎（转氨酶水平>20 xULN）。缺氧性肝炎使心源性休克患者的死亡率增加了一倍。在Card-Shock研究中，58%的患者在入院时ALT水平升高。虽然其中一些升高可能与休克无关，但24小时内ALT升高20%（24%）与短期死亡率显著相关[危险比3.16（1.72–5.82）]。同样，肝损伤通常与心源性休克的多器官损害有关。

一个显著的发现是75%的心源性休克患者存在低蛋白血症（P-Alb<34g/l）。心源性休克的平均白蛋白水平在30g/l左右，在住院的第一天，存活患者和死亡患者的白蛋白水平都显著下降。低白蛋白本身以及低蛋白血症的程度与死亡率增加有关。低蛋白血症在心源性休克中高患病率的机制尚不清楚，可能是由心源性休克引起的肝功能不全以外的原因引起的。低蛋白血症可能在休克的发生中起一定作用，并且是心源性休克患者预后较差的预测因素。

心源性休克急性肾损伤和肝损伤的处理

心源性休克中肾和肝功能障碍的管理包括几个层次。首先，尽可能地预防器官损伤并避免器官功能障碍恶化。在心源性休克患者中，主要的组织灌注和氧供（心输出量）是主要目标。需要重复的临床评估和密切的血液动力学监测，以尽量减少灌注不足的时间。血乳酸常被用作心源性休克时全身灌注不足的标志，乳酸水平通常在24小时内恢复正常。高基线乳酸和缓慢的乳酸清除率已被证明与心源性休克患者的低生存率有关。由于充血可能是器官损伤的一个重要原因，液体给药应以优化血流动力学为目标，而不引起静脉淤血。任何医源性肝、肾损伤都应该被避免。

第二，器官功能障碍的检测将需要重复进行血液采样（间隔12至24h），以测量肌酐（或胱抑素C）和肝功能（ALT，碱性磷酸酶，胆红素，白蛋白，INR，凝血因子），并使用适当的诊断标准和肾、肝功能不全严重程度评估标准（表1）。危重病人最好每小时监测一次尿量，但轻-中度（0.3-0.5ml/kg/min）少尿和持续<12h的无尿而无标志物升高，可能与心源性AKI无关。需要更进一步研究，以确定在这个阶段是否需要任何干预措施来预防AKI的发展。肝淤血（肝脏肿大，上腹部疼痛）的临床评估应每天进行。肾脏和肝脏的影像学检查（腹部超声）可被用来排除器官功能障碍的特定原因，例如肾积水或血栓栓塞性并发症。

第三，尽管具有挑战性，但最近的数据强调了处理多器官功能障碍和衰竭的心源性休克患者的重要性，并且该杂志最近也对此进行了评论。

在患有心源性休克的患者中，通常需要使用血管加压药。大多数指南建议将去甲肾上腺素（去甲肾上腺素）作为选择的血管加压药。最近关于肾上腺素（肾上腺素）与死亡率增加、难治性休克和更严重的器官损伤相关的数据促使人们重新评估肾上腺素作为心源性休克中血管加压素的适当性。值得注意的是，迄今为止，使用机械循环支持尚不能显示出可以使心源性休克患者从死亡中获益，并且对器官功能的影响尚不清楚。

对于AKI中的液体管理及目标，存在更具体的指南和建议。补液的目的应该仅仅是达到和维持正常的血容量，因为过量的水化会导致更糟糕的肾脏和临床结果。尽管不建议将其用于预防或治疗AKI，但大多数心源性休克患者均可使用速尿。利尿剂可用于管理体液状态和容量超负荷。建议应用速尿负荷试验（初次使用利尿剂静脉注射1 mg / kg;先前使用过利尿剂的患者为1.5 mg / kg）来鉴别会发展为AKI（III期）的患者（无反应）。在接下来的2小时（100 ml / h）内尿量为200 ml的患者被归类为有反应的患者。管理方式的改变是否会改善无反应患者的预后仍有待确定。速尿负荷试验在心源性休克中尚未得到评估。RRT可以在必要时处理液体负荷过量以及严重的酸碱或电解质紊乱。单独的少尿不应该启动RRT，最好将RRT限于严重AKI阶段的管理措施。RRT的最佳时机尚不确定。

肝功能不全的治疗主要是通过支持措施和根据需要纠正凝血障碍。缺血性或缺氧性肝损伤的自发恢复率很高，在心源性休克中，肝性脑病很难与低灌注或缺氧性脑损伤引起的精神混乱或精神状态改变相区分。严重肝损伤和功能障碍的迹象应引起对肝性脑病的怀疑。

风险分层与未来方向

死亡风险分层应成为心源性休克患者常规治疗的一部分。使用SOFA、SAPS或APACHE II/III/IV评分系统等工具进行的风险分层在重症监护环境中已得到很好的使用。肾功能和肝功能的参数包括在风险评分中，并且在CCU患者中也评估了它们的表现

CardShock风险评分和IABP-SHOCK II风险评分是专门针对心源性休克患者制定的。两项评分均使用入院或就诊时的死亡风险分层数据，其中包括脑功能障碍，肾和心功能以及血糖、以及乳酸作为血流灌注不足的指标（表3）。他们的鉴别和校准最近在510名心源性休克患者中得到验证，并与SOFA和APACHE II进行了比较。CardShock，IABP-SHOCK II和SOFA对医院内死亡率显示出良好的校准和鉴别（分别为AUC 0.76、0.73和0.76）。APACHE II在心源性休克中的辨别力略低（AUC 0.71）且校准不良。值得注意的是，该验证研究中的大多数患者的风险评分均较低。尽管IABP-SHOCK II评分仅适用于CS-AMI患者，但Card-Shock也可用于非ACS引起的心源性休克。术后病人不使用CardShock。SOFA的优势在于包含肌酐和胆红素作为肾和肝功能的标志物，并且可以连续使用（每日评估）以评估器官功能障碍的发展。

更加关注器官功能障碍的病理生理，发展和管理可能是改善心源性休克生存率的一种方法。目标是能够在实际功能障碍之前进行器官损伤的早期检测，并通过评估心源性休克的严重程度快速而可靠地进行风险分层。在心源性休克中积极研究了血流动力学损害，血管压力，纤维化和器官损伤的几种新的生物标志物。这些生物标志物反映了在心源性休克中被强烈激活的途径，与器官功能障碍的存在和严重程度相关，并可以预测结果。其中一些生物标志物，例如DPP-3和Galectin-3，似乎对心脏功能有直接影响，也可能成为干预的目标。尤其有趣的是，在小鼠模型中发现AKI激活了诱导直接心脏损伤和功能障碍的Galectin-3途径，而后者可被Galectin-3敲除小鼠或通过药理作用阻断Galectin-3激活来抑制。它为心脏和器官在病理生理和心源性休克治疗中的相互作用开辟了新的视角。

结论

肾和肝功能不全是心源性休克患者治疗中的临床难题。积极的监测和警惕是检测器官损伤的核心，因为肝肾功能不全的发生和严重程度与生存率降低有关。心源性休克患者的危险分层应包括器官功能障碍的评估。反映不同病理生理途径的生物标志物可以提高我们对心源性休克机制的认识，并有可能成为治疗的靶点。