大脑结构图
一：定义：
原发性帕金森病简称帕金森病（PD），又称为“震颤麻痹”，是一种隐袭缓慢起病、具有特征性运动症状的中老年神经系统退行性疾病。
二：病因和发病机制：
病因尚未完全明确，还没确切可靠临床或检测手段来确定其病因。可能与年龄老化、遗传、环境之间的相互作用有关。吸烟与帕金森病发病负相关，被认为是保护因素，但不能因此而提倡吸烟。饮茶和喝咖啡者患病率也较低。致病因素致中脑黑质神经元损害，多巴胺递质减少出现帕金森病的运动症状。
中脑内黑质是中脑最大核团，新鲜标本呈黑色得名，分为网状部和致密部，致密部为多巴胺能神经元（以多巴胺作为神经递质/脑内大部分多巴胺能神经元位于中脑黑质致密部），合成的多巴胺经黑质纹状体纤维释放至新纹状体，以调节纹状体的功能活动，此病特征病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变减少和路易小体形成，导致纹状体区多巴胺递质减少，从而临床上出现运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍等特征性症状，同时伴各种非运动症状，如嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍、自主神经功能障碍及精神认知障碍。
三：临床表现：
传统上据主要临床表现分3型：①震颤型：以肢体震颤为主，而肌肉强直很轻或不明显。②强直型：以肌肉僵硬、强直为主，可没震颤或伴轻微震颤。③混合型：同时有肢体震颤和肌肉强直表现，即震颤-强直或强直-震颤型，占帕金森病大多数。
1：特征性运动症状及非运动症状。
（1）运动症状：①运动迟缓（表现为启动随意运动的速度缓慢/随意运动减少。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低）a手指精细动作障碍致：书写字迹弯曲越写越小呈'写字过小征'；系鞋带、解纽扣、持筷夹物等精细动作不能顺利进行；b面肌强直运动减少致：表情缺乏，眼球凝视，眼球运动不协调，眨眼少，呈'面具脸'。c口、舌、腭及咽部肌肉运动障碍致：自动吞咽唾液动作消失致大量流涎，严重时吞咽困难、饮水呛咳，构音含糊不清、音量降低、语言单调无韵律，有时呈暴发性语言。②静止性震颤：从一侧上肢远端（手指）开始，为规律性手指屈曲和拇指对掌动作，呈'搓丸样动作'，逐渐发展到同侧下肢与对侧上、下肢体，呈N字形进展。随意运动时减弱或消失，疲劳、紧张及情绪激动时加剧，睡眠时停止。努力控制可暂时抑制，但持续时间较短，过后反而加重。晚期随意运动时震颤也不消失，而演变为经常性震颤，影响日常生活。少数可不出现震颤，部分可合并轻度姿势性震颤。③肌强直：协同肌与拮抗肌张力均增高，出现肢体运动缓慢，关节做被动运动时，有均匀的阻力，呈'铅管样强直'。若合并震颤时，被动伸屈关节时在均匀阻力上出现断续停顿的'齿轮样强直'。面颈躯干四肢肌肉均可受累。肌强直严重者引起肢体疼痛，称为痛性痉挛。④姿势平衡障碍：特殊姿势全身呈前倾屈曲体态：头颈部前倾，躯干俯屈、肘关节屈曲前臂内收，髋及膝关节略为弯曲，行走时缺乏上肢前后摆动等联合动作及姿势反射减少直至丧失容易跌倒。步态障碍：早期为下肢拖曳，逐渐为起步困难，一旦迈开后即可行走，一停步会再次起步困难，称为'冻结步态'。或迈开步后，即以极小步伐（小碎步）向前冲，越走越快，不能及时转弯或停步，为'慌张步态'。
（2）非运动症状：①感觉障碍：80%~90%嗅觉减退，常有肢体麻木/疼痛等。②睡眠障碍：可有失眠、快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）、白天过度嗜睡（EDS）等；有些患者夜间睡眠可伴有不宁腿综合征（RLS）、睡眠呼吸暂停。③自主神经功能障碍：顽固性便秘：可能与肠系膜神经丛神经元变性导致胆碱能功能降低，胃肠道蠕动减弱；排尿障碍：尿频、排尿不畅、尿失禁，阳痿；汗液分泌增多、头面部皮脂分泌增多'油脂面容'，伴有脂溢性皮炎倾向；交感神经功能障碍导致体位性低血压。④精神/认知障碍：多数无欲和迟钝精神状态，近半数抑郁，常伴有焦虑、淡漠、疲劳。15%~30%逐渐认知障碍乃至痴呆，以及幻觉、妄想及冲动控制障碍。
2：体格检查：除了确定帕金森病运动症状特征外，应注意有无提示继发性及帕金森叠加综合征的体征，如共济失调、眼球运动障碍、皮层复合感觉、语言能力、运用能力、卧立位血压及后拉试验等。后拉试验，即令患者睁眼直立，两腿略分开，做好准备，检查者用双手突然向后拉患者双肩，正常人能马上恢复直立位，有平衡障碍的帕金森病患者出现明显的后倾，轻者可自行恢复，后退2步及2步以内视为正常，3步及3步以上及可能摔倒者或站立时不能维持平衡，即为阳性。
3：辅助检查：排除其他疾病和鉴别诊断，尚无确诊特异性检查。①常规检查：应检测血、尿、便常规，血生化（肝肾功能、血脂、血糖），甲状腺功能等。②血铜蓝蛋白：排除肝豆状核变性（该病时铜蓝蛋白显著降低，可能由于铜过高地沉积于肝及基底核或是铜蓝蛋白合成障碍所致）。③黑质超声检查：经颅超声可通过耳前的听骨窗探测黑质回声，大多数帕金森病者黑质回声增强。④头CT、MRI：排除血管性帕金森病及其他颅内结构异常。多数帕金森病者头颅影像学正常。⑤分子影像学：正电子发射断层显像（PET）或单光子发射式计算机断层显像（SPECT）检查进行特定的放射性核素检测，可显示脑内多巴胺转运体摄取率降低、多巴胺递质合成减少等，对早期诊断、鉴别诊断及监测病情有一定价值，但非临床诊断所必需和常用。⑥基因诊断：采用DNA印记技术、聚合酶链反应（PCR）、DNA序列分析、全基因组扫描等可能发现基因突变。⑦嗅觉测试：嗅棒测试可发现早期患者嗅觉减退。⑧心脏交感神经检查：心脏间碘苯甲胍（MIBG）闪烁照相术可显示心脏交感神经功能，帕金森病患者的MIBG摄取率下降或消失。
四：诊断：
诊断依靠病史、神经系统体格检查，辅以治疗初期患者对多巴胺能药物反应。实验室检查用来做鉴别诊断而无特异性。
（一）：帕金森综合征的诊断标准：
先诊断“帕金森症”，然后进行“临床确诊”和“临床可能的帕金森病诊断”：诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状 ，具备“运动迟缓” “静止性震颤4-6赫兹或肌强直”中任意一条，即可诊断为帕金森症。对核心运动症状的检查必须按照统一帕金森病评估量表(UPDRS)中所描述的方法进行 。值得注意的是 ，MDS—UPDRS（MDS 统一帕金森病评定量表）仅能作为评估病情的手段，不能单纯地通过该量表中各项的分值来界定帕金森综合征。
（二 ）：帕金森综合征的核心运动症状
1：运动迟缓：即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度 的下降 (或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停 ) 。该项可通过 MDS—UPDRS（MDS 统一帕金森病评定量表）中手指敲击(3.4 )、手部运动(3.5 ) 、旋前-旋后运动(3.6 )、脚趾敲击(3.7 ) 和足部拍打(3.8 ) 来评定。 在可以出现运动迟缓症状的各个部位(包括发声 、面部 、步态 、中轴 、四肢) 中，肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。
2：肌强直 ：即当患者处于放松体位时，四肢及颈部主要关节的被动运动缓慢 。强直特指“ 铅管样”抵抗 ，不伴有“ 铅管样”抵抗而单独出现的“ 齿轮样”强直是不满足强直的最低判定标准的。
3：静止性震颤 ：即肢体处于完全静止状态时出现4—6 Hz 震颤(运动起始后被抑制) 。可在问诊和体检中以 MDS— UPDRS中 3.17 和 3.18 为标准判断。单独的运动性和姿势性震颤(MDS—UPDRS 中3.15 和 3. 16 ) 不满足帕金森综合征的诊断标准 。
（三 ）：帕金森病的诊断
一旦明确诊断帕金森综合征，可按照以下标准进行帕金森病的诊断：
1：临床确诊的帕金森病需具备：(1)不存在绝对排除标 准； (2) 至 少 存 在 2 条 支 持 标 准；(3) 没有警示征象
2：临床很可能的帕金森病需具备：(1)不符合绝对排除标准；(2)支持标准条数多于警示征像条数，（出现警示征象则需要通过支持标准来抵消：如果出现1条警示征象 ，必须需至少1条支持标准抵消 ；如果出现2条警示征象 ，必须需至少2条支持标准抵消 ）；（3）如出现2条以上警示征象 ，则诊断不成立 。
（四）：支持标准、绝对排除标准和警示征象：
1：支持标准：
（1）多巴胺能治疗明确且显著有效。
在初始治疗期 间，患者功能可恢复或接近至正常水平。 在没明确记录情况下 ，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况： ①药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分 (治疗后 UPDRS一 III评分改善＞30％) 或主观描述 (由患者或看护者提供 的可靠而显著的病情改变 ) 来确定； ②存在明确且显著的开／关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。a'开-关'现象指：帕金森病者长期服用左旋多巴类药物用药后3-5数出现的药效波动现象。目前认为与体内多巴胺浓度变化和多巴胺受体脱敏有关。出现不可预计的“开”（症状缓解）和“关”（症状加重）症状，与服药时间、血药浓度无关。“开”指在未加用任何相关治疗情况下，突然出现活动正常，肢体僵硬消失，活动自如；“关”是指突然出现肢体僵直，运动不能，比如说行走时无法迈开步子。在服用美多芭或息宁病人中普遍存在。一天中会出现多次，且变幻莫测，让病人备受折磨，以至于影响情绪和继续治疗意愿。b剂末现象：多在应用左旋多巴3－5年后出现，服药后药效维持时间缩短，在下次服药前一阶段帕金森病症状加重。此现象是可以预知的。再次服药后症状好转。
（2）出现左旋多巴诱发的异动症。长期应用（3-5年后）多巴制剂(主要是左旋多巴)出现的一种不能控制的异常动作，从不能活动走向另一个极端：不可控制地乱动比如吐舌、歪嘴皱眉、甩手跺脚、扭头摆腰甚至全身地舞蹈样动作。如患者服用剂量较大，可在服药后不久出现。这种现象主要出现在每次服药后症状改善最明显时，称为剂峰型异动症。这种现象通过减少每次服药剂量，或改用长效的缓释剂，或控释剂型可以缓解。另外一种现象是异动症出现在每次服药初期和本次服药疗效减退后，称为双相型异动症，与多巴胺储存能力下降致血药浓度不稳定有关。此时可能需加大药剂量或行外科治疗。关期肌张力障碍：大多数发生于早晨服药之前左旋多巴血药浓度较低时，表现为小腿、足痛性痉挛（晨僵）。
（3）既往或本次体格检查观察到单个肢体的静止性震颤。
（4）以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：嗅棒测试可发现存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声（经颅超声通过耳前的听骨窗探测）显示黑质异常高回声（>20 mm2），或心脏间碘苯甲胍（MIBG）闪烁照相术行心脏交感神经检查：可显示MIBG摄取率下降或消失提示心脏失交感神经支配。
2：绝对排除标准（有其中任何1项即可排除帕金森病）：
①存在明确的小脑异常，如小脑性共济失调步态及肢体共济失调，或小脑性眼动异常(持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视) 。②向下的垂直性核上性凝视麻痹，或向下的垂直性扫视选择性减慢。③发病后5年内，诊断为行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。④发病3年后仍局限于下肢的双侧帕金森样症状。⑤多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物诱导的帕金森综合征一致。⑥尽管病情为中等严重程度(即根据 MDS—UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分) ，但患者对高剂量(不少于600mg／d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。⑦明确的皮质复合感丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），及明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。⑧分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。⑨存在可能导致帕金森综合征或疑似与患者症状有关的其他疾病的证据，或专业医师基于完整的诊断性评估判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。
3：警示征象：
（1）发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。
（2）运动症状或体征在发病5年或5年以上完全无进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关的。
（3）早期延髓功能障碍，即发病后5年内出现严重发音困难或构音障碍（绝大部分的言语难以被理解）或严重吞咽困难（需进软食，鼻饲或胃造瘘进食）。
（4）吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。
（5）发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：①体位性低血压：站立后3 min内，收缩压下降>30 mmHg或舒张压下降>15 mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病。②严重的尿潴留或尿失禁：不包括女性长期或低容量压力性尿失禁；不包括简单的功能性尿失禁，如不能及时如厕；男性患者须排除前列腺疾病，且伴发勃起障碍。
（6）发病3年内由于平衡障碍导致反复跌倒（>1次/年）。
（7）发病10年内出现不成比例的颈部前倾（肌张力障碍）或手足挛缩。
（8）发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍(睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动 眼期睡眠行为障碍) 、 自主神经功能障碍(便秘、日间尿急 、症状性体位性低血压) 、精神障碍(抑郁 、焦虑、幻觉) 。
（9）其他无法解释的锥体束征，表现为锥体束性肌无力或明确的病理反射亢进，排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应（偶发颈椎狭窄等）。
（10）起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。
五：病情评估：
常用修订的Hoehn-Yahr分级和UPDRS。前者记录病情轻重，评估方法简便易行；当需详细评估运动功能障碍程度及对治疗评判时常采用UPDRS，评估者需进行专业量表培训。①修订的Hoehn-Yahr分级：目前临床上常用的帕金森病分级方法是修订的Hoehn-Yahr分级，根据病情严重程度可分为5级，分别为：0级，无症状；1.0级，单侧患病；1.5级，单侧患病，并影响到躯干中轴的肌肉，或另一侧躯体可疑受累；2.0级，双侧患病，未损害平衡；2.5级，轻度双侧患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正；3.0级，双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉试验阳性；4.0级，严重残疾，仍可独自站立或行走；5.0级，不能起床，或生活在轮椅上。处于1.0~2.5级的患者可以被称为早期，处于3.0级的患者可以被称为中期，4.0~5.0级的患者属于疾病的晚期。有些患者处于相邻两个级别之间，很难确切划分。②UPDRS（统一帕金森病评分量表）：是较为全面评估帕金森病病情严重程度工具。共42项，分为4个部分，可以对帕金森病患者的运动、日常生活能力、病程发展程度、治疗后的状态、治疗的不良反应和并发症等方面作出客观的评价，是目前国际上公认的临床评价帕金森病的标准工具。量表分值越高，表示症状越严重。
六：鉴别诊断：
1：继发性帕金森综合征：
帕金森症是由明确病因引起，如脑动脉硬化、感染、药物及中毒及外伤等，相关的病史结合不同疾病的临床特征是鉴别诊断的关键。老年人基底节区多发性腔隙性梗死可引起血管性帕金森综合征，患有高血压、动脉硬化及卒中史，症状对称，步态障碍较明显，震颤少见，常伴锥体束征。药物诱导帕金森综合征的高风险药物包括干扰中枢儿茶酚胺储存的丁苯那嗪和利血平，以及干扰儿茶酚胺合成的甲基多巴。另外，钙通道阻滞剂氟桂利嗪和桂利嗪具有多巴胺受体阻断特性，并可能影响多巴胺的储存和释放。大多数典型和非典型抗精神病药物具有药物诱导帕金森综合征的高风险，对于必须服用这类药物的患者，应避免同时使用多种抗精神病药物。将非典型抗精神病药物改为喹硫平和氯氮平是安全的。见表1。
帕金森病的鉴别诊断
2：伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征：
许多神经变性疾病具有帕金森症表现。见表1。除程度不一的帕金森症表现外，还有其他征象，如不自主运动、垂直性眼球凝视障碍（见于进行性核上性麻痹）、直立性低血压（如多系统萎缩P型）、小脑性共济失调（如多系统萎缩C型）、早期出现严重的痴呆和视幻觉（路易体痴呆）、角膜色素环（肝豆状核变性）、皮质复合感觉缺失和锥体束征（皮质基底节变性）。这些疾病所伴发的帕金森症状，以强直、少动为主，静止性震颤很少见，以双侧起病（除皮质基底节变性外），对左旋多巴治疗不敏感。
3：帕金森病早期患者尚需鉴别下列疾病：①特发性震颤，大多有家族史，各年龄段均可发病，姿势性或动作性震颤为唯一表现，无肌强直和运动迟缓，饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻，见表2。②抑郁症可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效。
西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年1月20日
