机械通气的安全

在前面讲模式如何选择时我曾说过模式不重要，重要的是如何让患者安全、有效和舒适的通气，实现更早的撤机。那今天就谈谈机械通气的安全。

所谓的安全就是尽可能减少机械通气造成的肺损伤。传统上我们把呼吸机相关性肺损伤（VILI）分为四类：压力伤、容积伤、萎限伤和生物伤。我们能够尽量减少的其实是前三种。

从肺损伤认知的先后来看，首先意识到的是压力伤，也就是在给予高的气道压力时发现患者容易出现气胸，认为高气道压力会造成肺损伤。所以，在通气时要控制气道压力，避免产生肺损伤。随着认知的深入，发现气压伤其实是肺容积过度膨胀所致，过高的跨肺压造成了肺的过度膨胀产生了肺损伤，特别是在ARDS患者肺容积减少时。其实压力伤就是容积伤，或者称为压力/容积伤。这两种损伤描述的是吸气相潮气量过高时造成的肺应变过大产生的损伤。为了减少这两种损伤，我们一般会给予小潮气量、低平台压、低驱动压，目的就是尽量减少肺的应变，减少肺损伤。

另一种损伤是萎限伤，也就是呼气末肺泡出现塌陷，而吸气时这部分肺泡再次膨胀，反复的塌陷、膨胀造成肺泡壁剪切伤或者撕裂伤。前面说的两种损伤针对的是正常的肺组织，而萎限伤说的是正常肺组织和塌陷肺组织相邻的部位。正常肺泡充气时肺泡快速膨胀，而相邻塌陷肺泡充气缓慢，这就相当于一个成人拉着一个婴儿去跑步，最容易受伤的一定是婴儿的手腕。

萎限伤主要的原因是肺病变的不均一造成的，损伤的部位就是正常肺泡和塌陷肺泡的结合部，这也很类似于城市的城乡结合部一样，更容易出现治安不稳定。减少这类损伤就是尽量减少呼气末肺泡的塌陷，减少肺部病变的不均一，所以给予合适的peep、肺复张甚至俯卧位，可以减少萎限伤。

无论是减少肺的应变还是减少肺泡的塌陷，我们关注的往往是单次通气的肺损伤，如何评估整个通气过程中的肺损伤呢？其实正压通气就是施加在肺上的能量，这个能量越小，对肺的伤害就越小。所以，近些年有专家用机械能（或者说机械功）来评价整个通气过程中的肺损伤。