ARDS患者的结构化诊断流程

介绍

因急性呼吸衰竭入住ICU的患者通常符合ARDS的标准。诊断基于“柏林定义”（表 1）中描述的放射学、生理学和临床标准。然而，确定急性呼吸窘迫综合征的诊断本身的治疗结果有限，因为现有的循证干预措施主要与尽量减少医源性损伤（例如，呼吸机引起的肺损伤[VILI]和液体超负荷）有关，而不是使用特定的治疗方法。虽然该综合征本身的干预选择有限，但对基础病因进行充分和及时的治疗对ARDS患者结局的改善有重大影响。

ARDS的经典描述依赖于继发于其他疾病的弥漫性肺泡损伤的组织学发现（表1中描述的临床危险因素之一）。弥漫性肺泡损伤是无法治愈的发现，必须与大量同样符合ARDS综合征定义但可治疗的疾病相鉴别。表2概述了疑似ARDS患者必须考虑的鉴别诊断。

绝大多数ARDS患者在发病后7天内应该可以建立明确的病因诊断。然而，临床现实往往是混乱的，这可能导致对根本原因的延迟和草率的寻找，特别是对有多个重要问题的病人。

本综述旨在为符合柏林定义的ARDS标准的患者提供一个结构化的诊断方法，以使潜在的原因能够得到快速和充分的治疗。诊断步骤分三个阶段逐点描述，并在流程图中进行了总结（图1）。我们还总结了与临床医生管理ARDS患者有关的最重要的不确定因素。

ARDS患者的诊断步骤流程图。*包括接触药物、动物、有毒烟气、吸烟。**胸部计算机断层扫描（CT）的高分辨率（HR）图像，最好有吸气保持。***qPCR定量聚合酶链反应，CMV巨细胞病毒，BAL支气管肺灌洗，ILD间质性肺病。

通过这里描述的步骤和时间框架，我们打算在必要时进行早期和积极的诊断性检查，以及在适当时采取更简单的方法之间取得平衡。然而，作者的经验是植根于资源丰富的学术医学环境中。因此，我们方法的细节应适应当地的资源和可能性。这里描述的方法最重要的方面不是实验室检查或成像方式的数量，而是诊断评估的结构化和及时性。

ARDS的诊断

ARDS 的诊断主要基于缺氧性呼吸衰竭和肺水肿的检测，必须从中排除静水性心源性肺水肿 。因此，通过非侵入性成像尽可能排除假阳性结果至关重要。在检测和排除胸腔积液方面，肺部超声优于胸部 X 光. 当有大量积液时，胸部 X 光会给人肺部实变的错觉，这可能导致假阳性诊断，但治疗方法不同。心脏的经胸超声可以促进急性心力衰竭的诊断。一般来说，急性心力衰竭足以解释肺水肿，治疗应侧重于减轻充血。然而，一个复杂的因素是，过度炎症状态引起的心肌病可能与 ARDS（以及非心源性肺水肿）相关 。通常，这些患者患有脓毒症，具有较高的 ARDS 先验风险，他们也应该被诊断为 ARDS。

实用步骤

1. 
   
2. 1.
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4. 根据“柏林定义”确定患者符合 ARDS 标准，并报告 ARDS 的诊断状态（表1），无论是在原因明显还是原因不明的情况下，因为 ARDS 是描述性的，而不是病因诊断。ARDS 的存在应该触发一套标准化的循证干预措施（例如，肺保护性通气、限制性液体治疗），并且重要的是，对肺损伤的原因进行调查。
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7. 2.
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9. 对肺部进行超声检查以排除肺积液是双侧实变的原因。通过肺部超声发现胸膜异常强烈提示肺水肿的炎症原因 。
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12. 3.
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14. 进行经胸心脏超声检查，以排除急性心力衰竭作为肺水肿的原因。心肌病的超声证据不能排除急性呼吸窘迫综合征潜在可能性较高的基础疾病（如脓毒症）的 ARDS，在这种情况下，尽管急性心力衰竭对肺水肿的发作有贡献，仍应诊断 ARDS。

不确定性

• 经鼻高流量氧合治疗的患者不符合 ARDS 的柏林定义，并且这些患者的最佳肺保护策略存在相当大的不确定性。然而，不应仅仅因为不符合正式定义而延迟对肺损伤原因（概述如下）的结构化调查。
• 肺部超声可用于双侧混浊的诊断，并可用于诊断非心源性肺水肿。基于肺部超声和诊断测试特征的 ARDS 诊断最佳流程方法存在不确定性。
• 心脏超声可以提供有利于心力衰竭的诊断证据，但尚不清楚真正排除 ARDS 的截断值。

第一阶段评估（第1天和第2天）

需要尽快确定急性呼吸窘迫综合征的肺外和肺部危险因素。当存在明显的肺外ARDS病因（如脓毒性休克）时，及时治疗基础病因可确定患者的预后。就流行病学资料、微生物学结果和结局而言，社区获得性肺炎合并ARDS患者与ICU中无ARDS的社区获得性肺炎患者是不可分割的，并且可能需要相同的治疗。由于机会性感染可表现为胸部X线检查无法识别的特定放射学模式，因此对于先验感染风险增加的患者，应进行胸部CT扫描（见实际步骤）。如果无法确定危险因素，则潜在全身性疾病或药物相关病因的可能性增加。应通过病史、体格检查、自身免疫血清学检查和胸部 CT 获得更多信息。最重要的血清学检测是：可提取核抗原（ENA），抗核抗体（ANA），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），肌炎印迹，抗环瓜氨酸肽抗体（aCCP）和类风湿因子（RF）。当存在咯血和/或急性肾功能不全伴（镜下）血尿时，还应检测aGBM抗肾小球基底膜（aGBM）水平。

实际步骤

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• 1.
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• 确定急性呼吸窘迫综合征是否存在肺外或肺部病因。
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• 2.
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• 如果肺外病因很可能，则在第一阶段不需要寻找潜在的肺部疾病。必须治疗基础疾病。
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• 3.
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• 如果免疫系统正常的患者发生肺炎，则在前48小时内无需进行侵入性诊断测试。所需的诊断包括痰培养、呼吸道多聚酶链反应 （PCR）、抗原检测和血培养。
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• 4.
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• 免疫功能低下的患者可以通过以下一个或多个标准来定义：
• (a)严重的中性粒细胞减少症（中性粒细胞绝对计数<500/μl）或长期的淋巴细胞减少症（淋巴细胞绝对计数<1000/μl，持续7天以上）。(b)血液学恶性肿瘤(c)长期接触类固醇（相当于≥20mg/天的强的松2周以上）。(d) 器官移植后的状况(e) 单克隆抗体或其他抗炎免疫抑制药物（如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤）。(f) 已知的免疫缺陷，如人类免疫缺陷病毒（HIV），CD4+细胞计数低于200/mm3。
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• 5.
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• 对于疑似肺炎的免疫功能低下患者，应进行胸部 CT 以评估肺部受累的放射学模式。
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• 6.
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• 对于疑似肺炎的免疫功能低下患者，应根据胸部 CT 的模式，使用支气管肺泡灌洗进行细菌和真菌培养，使用半乳甘露聚糖和靶向 PCR 进行呼吸道病原体，包括但不限于呼吸道病毒、曲霉菌、耶氏肺孢子虫 （PJP）、巨细胞病毒 （CMV） 和单纯疱疹病毒 （HSV）。
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  (a) 对于特定的放射学图像，应考虑进行额外的微生物学调查，例如在结节性异常的情况下，应考虑诺卡氏菌或隐球菌。(b) 一部分应送去做细胞学检查，特别是需要鉴别诊断嗜酸粒细胞肺病或恶性肿瘤时。(c) 如果考虑到弥漫性肺泡出血，应该用生理盐水逐渐冲洗。
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• 7.
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• 如果没有急性呼吸窘迫综合征的危险因素，则应通过全面重新评估病史和全面体格检查来诊断其他诊断。
• (a)特别注意系统性疾病（表2）。
  (b)如果发现与系统性疾病一致的临床症状和/或体征，应使用低门槛的自身免疫血清学。同时确定肌酸激酶和尿沉渣对畸形红细胞的影响。如果有必要，再进行硬皮病免疫测定、补体、狼疮抗凝血试验、抗心磷脂和B2糖蛋白1。(c)如果考虑弥漫性肺泡出血，在血管炎或没有血管炎的情况下，还必须确定抗GBM。
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• 8.
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• 应系统地审查药物清单，以识别和排除潜在的肺部毒性药物。
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• 9.
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• 应根据前面步骤中获得的诊断信息或患者在 48 小时内恶化，应考虑进行胸部 CT。

• 不确定性
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• 在危重症监护研究中，免疫抑制患者经常被归为一类，目前尚不清楚不同类型的免疫抑制（例如，以粒细胞功能为主、T细胞或B细胞免疫）如何影响危重症患者的机会性感染风险。
• 机会性感染的微生物诊断已从传统的诊断技术转向基于PCR的技术。围绕这些诊断测试的最佳临界值存在相当大的不确定性。例如，CMV和HSV肺炎目前经常使用PCR诊断，但几乎没有关于最佳临界值的证据，这可能导致过度诊断和过度治疗。
• 随着多药治疗的增加和新药使用的增加，药物相关性肺毒性的风险增加。虽然许多常用药物都有肺毒性的报道，但由于尚无诊断性检查，因此很难做出明确诊断。
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  第二阶段评估（第3-5天） 在评估的第一阶段，相当一部分患者会有所改善，而在其他患者中，将有可能确定明确的病因诊断。如果 2 天后未证实肺炎的病原体，并且患者的临床状况没有改善，则重新考虑诊断很重要。为了不错过任何情况，采用与就诊时没有危险因素的患者相同的方法，包括但不限于详细病史、体格检查和自身免疫血清学检查。
  进行胸部CT 扫描有助于区分机会性感染和间质性肺病 。带灌洗的支气管镜检查是从下呼吸道进行微生物培养的可靠方法，特别是在对病毒和机会性病原体（如肺孢子菌和曲霉菌）进行 PCR 分析时。支气管镜检查可导致通气系统压力损失，从而导致先前打开的肺部分塌陷。然而，多项研究表明，支气管镜灌洗对插管的 ARDS 患者是安全的，只要它遵循现行指南 。
  实用步骤
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• 1.
• 确定 ARDS 的危险因素是否已被证实，例如，因为在感染的情况下检测到病原体。
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• 2.
• 如果 ARDS 的危险因素已被证实，则应继续治疗并可能优化治疗。在这种情况下，没有必要进一步寻找其他诊断，除非有明确的诊断线索指向肺损伤的第二个原因。
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• 3.
• 如果有疑似原因，但在第 2 天后仍未得到证实，则应对未在较早阶段进行此检查的患者进行自身免疫性疾病、毒性药物和胸部 CT 的全面重新评估.
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• 4.
• 胸部 CT 发现应促使考虑支气管镜检查和灌洗（参见第 1 阶段的“结论”部分）。
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• 第三阶段评估（第6-7天）
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• 如果 ARDS 在诊断后持续超过 5 天，则被视为“无法解决”，如果 ARDS 的病因仍未得到治疗，则纤维化形成的风险相当大。多项研究表明，HSV 和 CMV 的再激活在未缓解的 ARDS 中很常见。没有关于是否治疗 HSV 再激活的随机试验，但观察性研究表明 HSV 和 CMV 组独立的超额死亡率。由于该患者组缺乏其他可治疗的病症，因此建议治疗再激活。
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• 几项皮质类固醇治疗未缓解 ARDS 的随机试验的证据相互矛盾。如果在未缓解阶段早期开始治疗，例如在第 14 天之内 ，似乎对通气持续时间有积极影响，并可能对死亡率有积极影响。除高血糖外，已描述的不良反应相对较少。
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• 对于ARDS持续存在，并且在采取上述所有步骤后仍未确认根本原因的患者，应考虑进行肺部活检。开放式肺活检的风险（<10%的严重并发症，<1%的致命并发症）必须与没有明确诊断的ICU持续治疗的巨大负担进行权衡。开放式肺活检为大约 75% 的病例提供了特异性诊断，并导致大约三分之一的患者调整了药物治疗。此外，弥漫性肺泡损伤以外的发现与治疗的改变和更好的结果有关. 在未经诊断的非缓解性 ARDS 的情况下长时间通气预后极差，并可能导致不必要地延长 ICU 治疗，并带来所有不良后果。总而言之，这导致建议考虑对所有没有已证实危险因素的非缓解性 ARDS 患者进行开放式肺活检。传统上，手术开放式肺活检是通过胸腔镜获得的，但在支气管镜下获得的冷冻活检领域有新的发展，可被视为替代方案。
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• 实用步骤
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• 1.
• 将 HSV 或 CMV 再激活视为非缓解性 ARDS 肺部炎症的促成因素。然后应使用 BAL 进行支气管镜检查以对这些病毒进行定量 PCR。
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• 2.
• 考虑对未缓解ARDS患者进行大剂量的皮质类固醇治疗。在非缓解期的早期，即第14天之前进行治疗，与更好的结果有关，因此推荐使用。
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• 3.
• 如果 ARDS 在第 5-7 天持续存在，并且尽管采取了上述所有步骤仍未确诊，建议在多学科会议上讨论进行肺活检。为病理学家提供所有可用的临床信息以做出最佳诊断至关重要（表3）。
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• 不确定性
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• HSV 和 CMV 再激活可能是疾病严重程度的标志或阻碍 ARDS 消退的病因学因素。目前，尚不清楚治疗 HSV 或 CMV 再激活是否真的能改善临床结果 。
• 使用大剂量类固醇治疗未缓解的 ARDS 有相当大的差异。一项随机对照试验表明，类固醇的使用与有创机械通气持续时间的缩短有关，但对死亡率没有影响。此外，尽管有一些基于药理学原理的指导是可用的，但治疗的剂量和持续时间仍有待商榷。
• 关于开放式肺活检的诊断和治疗后果的现有文献主要基于在广泛实施病原体分子检测之前获得的数据。因此，当前的诊断测试特性是不确定的。
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  结论 确定 ARDS 的根本原因非常重要，因为充分治疗该原因可改善预后。所提出的结构化诊断流程可帮助临床医生系统地评估 ARDS 患者并缩短诊断时间，从而开始充分的治疗。
  
  来源:
• Bos. A structured diagnostic algorithm for patients with ARDS. Crit Care 2023;27:94