阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和失眠是两种最常见的睡眠疾病。多项研究证实,35%~50%的OSA患者合并失眠。因此,提出失眠伴发呼吸暂停为睡眠疾病患者的一种特殊亚型,即OSA与失眠共病(COMISA)。
本文主要就以下三个方面对COMISA,尤其是该类患者的管理进行概述,旨在为临床和研究工作提供参考。
一、OSA与失眠相互作用机制
失眠包括入睡困难,即初期失眠(入睡时间>30 min);睡眠维持困难,即中期失眠(夜间觉醒次数>2次,总觉醒时间>30 min);睡眠早醒,即晚期失眠(通常早醒1~2 h)。
未经治疗的OSA患者多数为中期失眠,这与OSA碎片化的睡眠时间相一致;少数患者为初期失眠或晚期失眠,有的则可能同时合并两种或两种以上类型的失眠。
失眠与OSA相互作用。一方面,失眠致睡眠剥夺可降低上气道的肌肉张力,而加重OSA;另一方面,失眠可与觉醒阈的降低有关,导致患者过早地被呼吸事件所唤醒,即OSA成为失眠的危险因素。OSA患者反复呼吸事件后的微觉醒引起交感神经兴奋性增高,可导致完全觉醒和失眠。
二、COMISA的临床特点与危害
COMISA患者往往表现出更重的情绪和认知障碍,日间活动能力受损更显著,在睡眠认知失调、睡眠相关焦虑、睡眠相关行为障碍以及焦虑和抑郁等方面更严重。
COMISA患者的高血压患病率(OR=2.0,95%CI 1.39~2.90)和心血管疾病患病率更高,糖尿病风险更显著,也与全因死亡风险增加相关(HR=1.47,95%CI 1.06~2.07)。
三、COMISA的管理
1. 持续气道正压通气
对COMISA患者行持续气道正压通气(CPAP)治疗2年,结果显示,患者的中期失眠症状从基线的59.4%下降至30.7%;但CPAP治疗对初期及晚期失眠无效,且降低患者CPAP的依从性。
CPAP的依从性与早期、中期失眠症状的严重程度呈负相关,与睡眠早醒无关。另外,CPAP本身可引起新发失眠(NOI),NOI的发病率为21.4%,其中早期和中期失眠是最常见的失眠亚型。
2. 失眠认知行为治疗
开始CPAP治疗前,先对COMISA患者的失眠进行认知行为疗法(CBTI)是一线治疗方法。CPAP治疗前的CBTI可以改善CPAP治疗的依从性和失眠症状。OSA越严重,患者对CBTI治疗的反应越明显,主要表现为觉醒减少和CPAP依从性改善。
3. 药物治疗
非苯二氮䓬类,如唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等新型抗失眠药物,对呼吸中枢与上气道肌肉张力影响较小或没有影响。
唑吡坦药物可以改善COMISA患者的睡眠,减少夜间觉醒次数,但对颏舌肌的反应性及OSA的严重程度无影响。
右佐匹克隆治疗轻度OSA合并失眠的患者,发现呼吸暂停指数无增加,夜间低氧血症无加重,但缩短了睡眠潜伏期,延长了睡眠时间,提高了睡眠质量。
具有镇静催眠作用的抗抑郁药物,如小剂量的曲唑酮,可延长3期睡眠时间,提高OSA伴呼吸觉醒阈值偏低患者的呼吸觉醒阈值,明显降低呼吸暂停/低通气指数(AHI)。
但治疗失眠的药物通常具有夜间精神错乱、宿醉、跌倒、反弹性失眠、加重老年痴呆等严重不良反应。因此,只有CBT⁃I无效或不可用的情况下,药物治疗才被考虑作为替代方案。
4. 其他
研究表明,上气道手术可以显著改善COMISA患者的睡眠质量、AHI和日间功能;鼻扩张器可以改善COMISA患者的失眠症状和睡眠质量。
5. 多学科联合治疗
研究提示,最佳治疗方案应同时针对OSA和失眠进行治疗,即CBT-I或药物+CPAP联合治疗。研究表明,联合治疗在改善失眠评分的同时,亦可提高后续CPAP治疗的依从性和有效性。
编辑 | 谭静妮
审校 | 董晓慧
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