肝硬化腹水如何治疗？治疗原则和药物一文总结

撰文 | 李媛媛，谢栋

病例

患者于入院前3年余无明显诱因出现间断腹胀，以进食后为主，伴双下肢轻度凹陷性水肿，住院查腹CT示：肝硬化，脾大，腹水，门脉高压，肝实质密度不均，胆囊壁厚，胆囊石。住院期间予白蛋白纠正低蛋白血症，呋塞米、螺内酯利尿治疗。出院后规律服用“呋塞米40mgQD、螺内酯40mgQD、复方氨基酸胶囊2粒TID”治疗。期间腹胀及双下肢水肿反复发作。于入院前1月余患者自觉腹胀进行性加重，进食后明显，平卧位稍缓解，伴双下肢轻度凹陷性水肿，双膝关节以下为著，伴活动后喘息，休息可缓解，未予特殊处理。

于入院前1周患者出现阵发性下腹绞痛，多于进食寒凉食物后出现，尚可忍受，持续5-6分钟可自行缓解，腹胀、双下肢水肿同前。

血常规：WBC3.25×10⁹/L，Hb97g/L，PLT55×10⁹/L，CRP15.83mg/L。

腹部CT平扫：肝硬化、脾大、门脉高压、腹盆腔积液；肝实质密度欠均匀，不除外胆囊炎；胃壁增厚，升结肠及结肠肝曲壁增厚，水肿？脐疝；腹壁水肿；胸腰椎椎体多发形态欠规整。

查体：腹部膨隆，下腹壁皮肤红，皮温高，可见脐疝，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软、紧张度适中，有压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下1cm可触及，质硬，无触痛，脾脏未触及，未及包块，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，未及血管杂音。

综合疾病史、查体和辅助检查结果，“肝硬化、腹水、脐疝”，诊断成立。

疾病特点

腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约 15%，5年病死率为44%～85%。

肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。肾素－血管紧张素－醛固酮系统 （RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水的形成中发挥作用。

肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现，查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性也不能排除腹水。

影像学检查：腹部超声、腹部CT和MRI检查可以明确有无腹水、腹水量及来源、判断腹水的位置，并为诊断性腹腔穿刺定位。其中，腹部超声是最常用的影像学检查方法。

治疗原则

一般情况下，临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。

1级腹水（少量）：多数患者无症状，伴肝硬化其他并发症少，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并应督促患者定期门诊随访。

2级腹水（中量）：大多数患者有症状，常伴肝硬化其他并发症，需要住院治疗。

3级腹水（大量）：必须住院治疗。

根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。

腹水的治疗目标是腹水的消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。

表1.《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》对普通型肝硬化腹水的治疗

利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿药物种类:醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管加压素 V2 受体拮抗剂等。因为肝硬化腹水患者远端肾小管钠重吸收增强主要与血中醛固酮浓度升高有关，醛固酮拮抗剂是肝硬化腹水患者的治疗首选。

表2.利尿药物及用量

对于1 级腹水患者，可单用螺内酯，起始剂量为40 mg/d，根据尿量和腹水消退情况可联合使用呋塞米，效果差者则逐渐加量。

对于2、3 级腹水患者，直接2药联合，起始剂量螺内酯80mg/d，呋塞米40mg/d，效果不理想可每3-5 d 递增剂量，呋塞米常规用量上限不超过80 mg/d，最大剂量160 mg/d；螺内酯常规用量上限100 mg/d，最大剂量400 mg/d。

对顽固性腹水指南推荐应用利尿药物、白蛋白和血管活性药物、腹腔穿刺放腹水、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝移植等。研究证实，连续大量放腹水（4 ～6 L/d）同时补充人血白蛋白（8g/1000ml腹水）较单用利尿剂更有效，并发症更少。

用药分析

利尿治疗：螺内酯 40mg BID联合呋塞米 20mg BID。

有效性监测：监测利尿药物治疗应答反应（显效、有效及无效）包括24h尿量、下肢水肿及腹围。监测随机尿Na+/K+，可评估利尿药物的治疗应答反应，如果尿Na+/K+＞1或尿钠排泄＞50mEq/d，提示利尿药物治疗有应答反应。

安全性监测：利尿药物相关并发症大多出现在治疗1周内，因此建议在用药3d内监测血肌酐、血钠、钾离子浓度。需要根据患者情况判断停药时机，理论上肝硬化腹水患者利尿药物需长期维持治疗，以避免腹水反复发生。

营养支持治疗：人血白蛋白 10g 静滴

有效性及安全性监测：用药期间密切监测生命体征、尿量和电解质，必要时监测血流动力学指标。人血白蛋白输注后可能出现寒颤、高热、颜面潮红、皮疹红斑、恶心呕吐等症状，在减慢输注速度或停止输注后症状消失。研究表明长期的人血白蛋白治疗可以延长肝硬化患者的总生存时间，并可以作为肝硬化失代偿期的修正治疗。

随访监测

引起肝硬化腹水的病因多样，对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗，病因治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝纤维化、肝硬化的进展。

利尿治疗的并发症包括肝性脑病、肾衰竭、男性乳房发育、电解质紊乱、肌肉痉挛等，一般建议腹水减轻后，应减少利尿剂用量。顽固型水患者还需要进行限盐教育，4～6 g/d；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量。

在肝硬化腹水患者中，细菌感染、过度使用利尿剂、大量放腹水、上消化道出血、胆汁淤积性黄疸等都可能诱发肝肾综合征（HRS），需警惕HRS的发生。

出院后应继续规律服药，准确记录24小时尿量，测量腹围。观察化验指标，防止电解质紊乱。病情稳定的肝硬化合并腹水患者每3个月复查生物化学、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等。每12个月复查胃镜以了解有无食管静脉曲张及程度。对失代偿期肝硬化患者需制定长期、甚至是终身的临床管理方案。

专家简介

曹晓沧教授

• 天津医科大学总医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学博士生导师，北京协和医学院∙清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。

• 中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员, 中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员

• 研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。

谢栋

天津医科大学总医院临床药师，国家临床药师培训基地消化内科专业带教临床药师，美国药师协会（APhA）认证MTM药师。

李媛媛

天津市第四中心医院临床药师

[1]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2017,25（9）:664-677.

[2]Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021;70（1）:9-29.

[3]Caraceni P,Riggio O,Angeli P,et al.Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis（ANSWER）:an open-label randomised trial.The Lancet 2018;391:2417-2429.

[4] Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut.2020.

审核专家：曹晓沧教授

责任编辑：文嘉欣

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